Tatuajul permanent a câștigat o popularitate extraordinară în ultimii 20 de ani în rândul populației occidentale. În Europa, prevalența tatuajelor este estimată la aproximativ 10% (1, 2), cu cea mai mare prevalență în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 20 și 35 de ani (25%) (2). În Finlanda, în prezent, se estimează că 15% dintre persoanele de 20-30 de ani sunt tatuate (3). Cernelurile pentru tatuaje sunt în prezent o combinație de coloranți organici, săruri metalice și diverși aditivi, inclusiv solvenți, cum ar fi izopropanolul, și conservanți (4). Mai multe publicații au făcut lumină asupra unor posibili compuși toxici sau cancerigeni care ar putea fi introduși în piele sau s-ar putea dezvolta in situ ca subproduse în diferite condiții (cum ar fi lumina UV sau expunerea la laser) (5-8). Abia recent, țările europene și Consiliul Europei au început să ia măsuri în ceea ce privește comercializarea cernelii pentru tatuaje, în special prin retragerea de pe piață a unor cerneluri care conțineau componente potențial periculoase (9). Cu toate acestea, compoziția cernelurilor de tatuaj nu este încă supusă unei reglementări stricte și omogene. De asemenea, nu există în prezent niciun test disponibil pentru a evalua siguranța cernelurilor în scopul tatuării. În ciuda acumulării colorantului la nivelul ganglionilor limfatici locali, care este o consecință bine cunoscută a tatuajului (7, 10), potențialele efecte carcinogene locale și sistemice ale tatuajelor și ale cernelurilor de tatuaj rămân până în prezent neclare. Raportăm aici două cazuri suplimentare de melanom care s-au dezvoltat pe tatuaje la doi pacienți finlandezi.
Raport de caz
Pacientul 1. În iunie 2006, un bărbat finlandez caucazian în vârstă de 61 de ani s-a prezentat cu o placă tumorală inflamatorie ulcerată a coapsei drepte care acoperea un tatuaj vechi. La examinare, o leziune pigmentată superficială, extinsă, heterogenă și asimetrică subia și înconjura leziunea tumorală (Fig. 1A). Potrivit pacientului, leziunea pigmentată a evoluat în ultimii 5 ani. Examenul fizic complet și tomografia computerizată a întregului corp au fost normale. Excizia leziunii a confirmat diagnosticul de melanom cu răspândire superficială cu o componentă nodulară (grosime Breslow 15 mm, nivel Clark IV). Explorarea ganglionului limfatic santinelă a fost negativă. Nu a apărut nicio recidivă înainte de 2009, după care nu au fost disponibile informații.
Fig. 1. Cazul 1. Placă tumorală inflamatorie ulcerată a coapsei drepte care acoperă un tatuaj vechi: melanom nodular care acoperă un melanom cu răspândire superficială (A). Cazul 2. Melanom cu răspândire superficială în interiorul unui tatuaj tribal de pe spate (B). Vedere de aproape a leziunii (C).
Pacientul 2. În mai 2012, un bărbat finlandez caucazian în vârstă de 32 de ani s-a prezentat cu o leziune brună, policromă, asimetrică, de 1,3 cm, pe partea superioară a spatelui, în interiorul unui tatuaj negru mare realizat cu câțiva ani mai devreme (Fig. 1B și C). Pacientul a recunoscut că un mic naevus preexista înainte de tatuaj și s-a modificat treptat în anii următori. Cu toate acestea, o examinare atentă a arătat că doar marginile leziunii pigmentate atingeau desenul tatuajului. Examinarea fizică a fost altfel normală. Anatomia patologică a aluniței îndepărtate chirurgical a confirmat diagnosticul de melanom de tip neulcerat cu răspândire superficială (grosime Breslow 0,4 mm, nivel Clark II). Pigmenții din tatuaj erau localizați în principal în partea superioară a dermului papilar, mai ales în jurul capilarelor, pe ambele margini cruțate ale marginilor de excizie. Foarte puțini pigmenți de culoare închisă au fost găsiți chiar în același loc cu zona tumorală, ceea ce confirmă faptul că, cel mai probabil, tatuatorul a evitat să tatueze peste leziunea pigmentată inițială. Pacientul nu a mai prezentat simptome timp de 12 luni.
DISCUȚII
Din 1938 până în prezent, au fost raportate aproximativ 50 de cazuri de cancere cutanate pe tatuaje, inclusiv 16 melanoame (pentru o trecere în revistă, a se vedea ref 11). În prezent, dezvoltarea melanomului și a cancerelor cutanate non-melanomice pe tatuaje este încă considerată ca fiind fortuită. Această poziție este susținută de mai multe argumente: (i) numărul destul de mic de cazuri raportate în comparație cu numărul de persoane tatuate din întreaga lume; (ii) pe măsură ce prevalența tatuajelor și a melanomului crește atât în populația generală, în special în rândul tinerilor, crește și riscul de apariție a unei leziuni întâmplătoare. Cu alte cuvinte, riscul de a avea un melanom întâmplător pe un tatuaj crește odată cu suprafața de piele tatuată; (iii) absența – până în prezent – a cazurilor de melanom multiplu apărute în cadrul aceluiași tatuaj, ceea ce ar fi un semnal puternic pentru o legătură, în absența oricărui alt factor de risc pentru melanom. Un alt argument indirect împotriva unei legături poate fi luat pentru cazurile noastre. Într-adevăr, dacă luăm în considerare faptul că cernelurile pentru tatuaje conțin într-adevăr compuși cancerigeni, ne-am aștepta la un efect cantitativ, adică cu cât mai multă cerneală este tatuată în piele, cu atât mai mare este concentrația de componente cancerigene și cu atât mai mare este riscul de cancer. Cu toate acestea, tatuajul primului pacient era alcătuit doar din desene subțiri, fără nuanțe sau umplutură (Fig. 1A), prin urmare, concentrația de pigmenți tatuați era aici destul de scăzută. În cel de-al doilea caz al nostru, a fost imposibil de determinat dacă alunița preexistentă era deja un melanom de novo sau un naevus care s-a transformat secundar. Unii pigmenți de tatuaj au fost găsiți în interiorul melanomului pe părțile laterale ale leziunii, cel mai probabil din coincidență, deoarece procesul malign s-a extins lent spre tatuaj.
Deși, incidența cancerului de piele pe tatuaje rămâne scăzută (11), o excepție notabilă se referă la keratoacantoame (12, 13) cunoscute pentru predispoziția lor de a se dezvolta rapid în cadrul unei zone traumatizate recent (14). De asemenea, trebuie remarcată curiozitatea că keratoacantoamele au fost raportate în principal în interiorul părților roșii ale tatuajelor (11), în timp ce majoritatea cazurilor de melanoame s-au dezvoltat în interiorul tatuajelor de culoare închisă, ca în cazurile noastre. Într-adevăr, Regensburger et al. (8) au găsit hidrocarburi policiclice aromatice în unele cerneluri negre, unele dintre ele fiind clasificate drept cancerigene 2B. Cu toate acestea, noi credem că, mai degrabă decât să aibă un efect carcinogen adevărat și direct, tatuajele întunecate pot pur și simplu să mascheze modificările clinice maligne și să întârzie diagnosticul clinic. Semnul de rățușcă urâtă este mai greu de detectat și, în cele din urmă, din experiența noastră, dermoscopia este mai dificilă din cauza pigmentației exogene (15).
Este foarte discutabil să sugerăm oricărei persoane care dorește să își facă un tatuaj să meargă mai întâi la un dermatolog. Cu toate acestea, pacienții cu numeroase alunițe, sindromul alunițelor atipice și antecedente familiale de melanom trebuie neapărat să ceară sfatul unui dermatolog înainte de a se tatua (15). În mod similar, tatuatorii ar trebui să fie atenți înainte de a tatua un pacient cu numeroase alunițe. Aceștia ar trebui să fie educați că, în caz de îndoială, ar trebui să amâne procedura și să trimită clientul pentru consiliere la un dermatolog.
Incidental, recomandăm cu tărie ca patologii să folosească întotdeauna codul ICD pentru pigmentarea tatuajelor (2013 ICD-10-CM cod de diagnostic L81.8) în cazul oricărei tumori apărute pe un tatuaj, astfel încât viitoarele studii epidemiologice privind riscul de cancer pe tatuaje să poată fi efectuate cu ușurință în registrele naționale de cancer.
Autorii nu declară niciun conflict de interese.