Majoritatea pacienților care se prezintă la podiatru sunt secundari unei dureri la nivelul piciorului și/sau gleznei. Dacă tragem o linie imaginară care taie în două partea inferioară a piciorului și se extinde distal până la al treilea deget de la picior, durerea din fața medială a piciorului și gleznei este de obicei directă.
O predominanță a durerii mediale a călcâiului este, de obicei, fasceita plantară. Când vine vorba de simptome ale arcului medial, cum ar fi tendinita tibială posterioară, vedem frecvent aceste simptome cu tipul de picior pes valgus. Mai rar, se poate observa sindromul tunelului tarsal. Sindroamele durerii primului raion sunt de obicei asociate cu hallux valgus sau hallux limitus. În ceea ce privește boala articulară degenerativă, observăm frecvent acest lucru la nivelul coloanei mediale și al celei de-a doua articulații tarsometatarsiene. Se pot evalua și diagnostica de obicei aceste afecțiuni fără prea multă ambiguitate.
Experiența mea a fost că durerea în partea laterală a piciorului și gleznei prezintă provocări în diagnosticul clinic. Dacă se desenează un cerc de mărimea unui dolar de argint pe glezna laterală în regiunea maleolei laterale, se poate aprecia numărul semnificativ de structuri care pot fi patologice și care se află în imediata apropiere una de cealaltă. Mai mult, se poate aprecia că există o suprapunere a structurilor potențial patologice atunci când se face un examen palpator. Aceste structuri includ peroneul, jgheabul lateral al gleznei, ligamentele laterale ale gleznei, sinus tarsi și tendoanele peroneale. O zonă de mărimea degetului mare poate cuprinde multe dintre aceste structuri.
Distal în picior, durerea pare să afecteze cele două metatarsiene laterale și regiunea procesului stiloid al celui de-al 5-lea metatarsian. Atunci când se evaluează durerea juxtapusă la baza celui de-al cincilea metatarsian, se are de obicei de-a face cu o patologie a tendonului peroneal. Dacă durerea este direct pe procesul stiloid, este vorba de obicei de ceea ce eu numesc „o tendinită inserțională a peroneus brevis”.
O altă zonă comună de durere va fi în tunelul cubital, care este locul unde tendonul peroneus longus va traversa sub cuboid. De multe ori, o radiografie va evidenția un os peroneu. Atunci când există durere la palpare între cuboid și peroneu, trebuie să ne facem griji cu privire la tendinoza peroneală, mai ales dacă există edem în zonă. Podiatrii pot observa tendinită peroneală în regiunea retromaleolară a fibulei. Sindromul de subluxare a tendoanelor peroneale poate fi, de asemenea, în această zonă. Medicul poate observa tendinită peroneală stenozantă inferioară la vârful maleolei laterale. Acest lucru este mai frecvent în cazul piciorului de tip pes cavus. Durerea de pe partea dorsolaterală a piciorului care suprapune bazele celui de-al patrulea și al cincilea metatarsian este un sindrom de stres pe care eu îl numesc periostita metatarsienelor.
Când un pacient se prezintă la cabinet cu plângeri laterale ale gleznei și/sau ale părții posterioare a piciorului, diagnosticul este mai dificil decât în cazul plângerilor mediale, din cauza proximității structurilor anatomice ale articulațiilor, ligamentelor și tendoanelor. Interpretarea atentă a simptomelor, inclusiv a durerii și instabilității, împreună cu un examen clinic amănunțit, este primordială.
Examinarea trebuie să includă o palpare atentă și manevre de amplitudine a mișcărilor, testarea laxității gleznei, testarea musculară manuală a peroneilor, injecții anestezice de diagnostic, radiografii și RMN dacă este necesar. Nu uitați să vă urmăriți pacientul mergând desculț. În ceea ce privește RMN-ul, în general, se va folosi ca un studiu de confirmare, deoarece de obicei știm ce este în neregulă și dorim să excludem alte patologii mai puțin frecvente.
Pentru aceste cazuri dificile din punct de vedere clinic, consider că este deosebit de util să examinez pacienții de mai multe ori. Examinările ulterioare la un pacient cu un caz complicat fac ca diagnosticul clinic să fie mai clar. Întotdeauna reevaluez un pacient după efectuarea unui RMN, astfel încât să mă pot concentra pe patologia RMN și să confirm corelația clinică. Trebuie să ne amintim totuși că noi nu tratăm radiografiile/ RMN-urile. Am constatat că patologia peroneală, cum ar fi rupturile divizate, sunt foarte frecvente la pacienții mai în vârstă, dar adesea nu se corelează clinic cu simptomele pacientului. Odată ce medicul a ajuns la un diagnostic clinic ferm, el sau ea poate iniția tratamentul.
În mod obișnuit iau în considerare intervenția chirurgicală pentru instabilitatea laterală a gleznei cu durere, leziuni osteocondrale simptomatice ale talusului, sindroame de impingement și tendinoză a tendoanelor peroneale. Îngrijirea conservatoare are de obicei succes în tratamentul periostitei, al fracturilor de stres, al tendinitei acute, al sindromului sinus tarsi și al entorselor acute de gleznă. Pentru gestionarea ortezei în cazul piciorului de tip cavus, voi încerca în mod obișnuit să abordez valgusul antepiciorului cu un decupaj al primului raion și o plăcuță de dansator. O pană valgus pe dispozitivul ortopedic poate fi, de asemenea, benefică pentru a reduce tensiunea laterală a piciorului.
Când ne uităm cu atenție la legăturile comune cu majoritatea acestor sindroame de durere laterală, ne uităm de obicei la tipurile de picior cavus și metatarsus adductus. Excepția notabilă este sindromul sinus tarsi, care este mai frecvent cu tipul de picior pronat. Piciorul cu arcadă înaltă este vulnerabil la leziuni laterale ale gleznei, în special dacă există un valgus al antepiciorului. Tipul de picior cu metatarsus adductus va fi un supraîncărcător lateral în mers, ceea ce va contribui la periostita (stres) metatarsienelor și la patologia tendonului peroneal. Împiedicarea osoasă laterală a gleznei se datorează, cel mai probabil, eforturilor și tensiunilor repetitive asupra articulației laterale a gleznei și/sau leziunilor acute care au ca rezultat avulsii, care se vindecă provocând exostoze. Când analizăm cazurile de fracturi Jones și fracturi prin avulsie ale celui de-al cincilea metatarsian, de cele mai multe ori acești pacienți au o componentă de metatarsus adductus.
Am câteva gânduri finale pe tema chirurgiei reconstructive. Atunci când îngrijirea conservatoare nu este satisfăcătoare pentru pacient, trebuie să se ia în considerare intervenția chirurgicală. Este important să se determine motivul biomecanic al patologiei subiacente.
De exemplu, în cazul unei deformări rigide a piciorului cavus cu plângerea/diagnosticul principal de instabilitate laterală a gleznei și tendinoză peroneală, este posibil ca repararea tendonului și a ligamentelor să nu fie prudentă pe termen lung. Acesta este unul dintre acele scenarii în care este necesară o discuție îndelungată cu pacientul dvs. pentru a-i explica de ce a început problema și de ce simpla reparare a „defectelor” ar putea să nu prevină recurența.
Pacientului i se poate părea agresiv sau exagerat să sugereze o osteotomie calcaneală Dwyer, o osteotomie dorsiflexorie în cuantă (DFWO) a primului metatarsian împreună cu o reparație a ligamentului lateral al gleznei pentru o „gleznă slabă”. Pe scurt, aceasta este ceea ce îl face special pe podiatru. Noi nu rezolvăm doar o problemă (de exemplu, tendonul rupt), ci evaluăm biomecanica membrului inferior și încorporăm acest lucru în planul general de tratament.