Discuție
Studiul de față oferă date despre izolarea Candida spp. din mucoasa vulvo-vaginală a femeilor din sudul Rio Grande do Sul, Brazilia. Am detectat drojdia la 27% din populația studiată, ceea ce corespunde unei prevalențe de aproximativ 13% atât pentru colonizare, cât și pentru candidoza vulvovaginală. Rate similare și mai mici de izolare fungică la femeile cu și fără vulvovaginită au fost descrise în alte studii din regiunea sudică: 11 și 24,7 % la pacientele din statul Paraná12, 13, 13, 14, 15 23,8 % la pacientele din statul Santa Catarina12 și 18,2 % în orașul Santo Ângelo-RS16 , acesta din urmă fiind singurul studiu desfășurat în Rio Grande do Sul. Aceste diferențe în ceea ce privește izolarea Candida spp. din mucoasa vaginală pot fi explicate prin obiceiurile culturale din diferite regiuni, în special în ceea ce privește practicile de igienă, deoarece acest factor este direct legat de autocontaminare, deoarece drojdia aparține microbiotei normale a tractului gastrointestinal3, 17, 18 Pe de altă parte, studii similare din nord-estul Braziliei arată o izolare fungică la femeile cu și fără vulvovaginită de până la 46%.1, 17, 19, 20 Se presupune că și alți factori, în afară de cei menționați mai sus, pot explica prevalența ridicată a Candida spp. în această regiune, cum ar fi condițiile meteorologice și factorii sociali și de mediu care sunt favorabili reproducerii drojdiei.20
Rata de colonizare de 13,7% observată în studiul nostru este în concordanță cu literatura de specialitate,3, 9 care descrie faptul că Candida spp. face parte din microbiota genitală a până la 30% dintre femeile sănătoase.1, 18 Întrucât boala apare în mod endogen, este important să se facă diferența între colonizarea și infecția mucoasei vaginale.3, 18, 18
Ferrazza și colaboratorii12 au constatat o prevalență a VVC de 19,2% în Santa Catarina și de 9,3% în Paraná; aceste date sunt similare cu prevalența VVC constatată în studiul nostru.12 Cu toate acestea, este mai mică decât cea de 69 % găsită de Holanda și colaboratorii17 într-un studiu efectuat în Natal, decât cea de 47,9 % găsită de Andrioli și colaboratorii1 în Bahia, decât cea de 42,7 % descrisă de Sá și colaboratorii20 în Maranhão și decât cea de 39,6 % găsită de Dias și colaboratorii7 în Mato Grosso. Având în vedere că această boală este oportunistă, această discrepanță poate fi legată de mai mulți factori legați de agentul etiologic, de distribuția speciilor și/sau de virulența tulpinilor, de starea imunitară a gazdei sau de mediu, care influențează menținerea unei temperaturi și a unei umidități favorabile proliferării fungice1, 12, 20, 21
Diferențele de localizare geografică trebuie luate în considerare printre factorii epidemiologici care intervin, de asemenea, în prevalența Candida spp. izolate din mucoasa vaginală.12 În acest studiu, C. albicans a fost predominant, reprezentând peste 60% din izolate atât la pacienții colonizați, cât și la cei cu VVC. De fapt, această specie este cea mai patogenă a genului, fiind legată de majoritatea cazurilor de VVC descrise și, în general, reprezintă mai mult de jumătate din izolatele identificate în alte studii.7, 15, 16, 22 Ferraza și colaboratorii12 au descris identificarea acestei specii în Santa Catarina în 100% și 72% din izolatele de la pacienții asimptomatici și, respectiv, simptomatici, și în 66,7% din pacienții cu VVC din statul Paraná. În mod similar, Camargo și colaboratorii16 au identificat C. albicans în mai mult de 80% din izolatele de la pacienții cu și fără VVC din Santo Ângelo-RS.
Aproximativ 25% din cazurile de VVC au fost cauzate de specii non-albicans în studiul nostru. Dintre acestea, C. glabrata, descrisă ca fiind a doua cea mai importantă specie în cazurile de VVC datorită frecvenței sale10, 12, 15, 18, 23 și a rezistenței mai mari la antifungice10, 22, 24 a fost găsită la 8,6% dintre pacienții simptomatici și la 14,3% dintre pacienții colonizați în studiul nostru, ceea ce evidențiază importanța testelor de laborator pentru identificarea corectă a agentului etiologic, deși diagnosticul clinic al bolii este ușor de realizat și aplicat în mod obișnuit2, 25
În ceea ce privește variabilele studiate, cel mai mare număr de pacienți cu VVC a provenit din grupul de femei cu vârsta mai mică de 31 de ani, încadrându-se în grupa de vârstă reproductivă,3 care este considerată un factor de risc pentru VVC datorită activității sexuale.8 Totuși, această diferență de vârstă între grupul de femei cu VVC și grupul de femei altfel sănătoase nu a fost depistată de alți autori1, 17, 19, 23 În mod similar, utilizarea contracepției hormonale sau a dispozitivelor intrauterine, pH-ul vaginal ≤ 4,5, sarcina și infecția cu HIV, care sunt considerate factori de risc pentru dezvoltarea VVC3, 5, 20, 26 nu au fost asociate în mod semnificativ cu infecția cu VVC în studiul nostru. Această discrepanță se poate datora numărului mic de femei cu VVC din studiul nostru (n = 35), care nu permite o analiză statistică solidă pentru factorii de risc pentru această boală.
Conform studiului nostru, precum și celui al lui Rodrigues și colaboratorilor23 celelalte variabile, cum ar fi starea civilă, nivelul de educație și culoarea pielii nu exercită o influență semnificativă asupra dezvoltării VVC. Mai mult decât atât, Álvares și colaboratorii4 afirmă că microbiota vaginală a femeilor de culoare are o incidență mai scăzută a speciilor bacteriene și, prin urmare, ar exista o scădere a apărării naturale împotriva dezvoltării fungice, ceea ce le predispune la infecții cu Candida spp.4, 20
Studii in vitro au arătat diferite rate de rezistență a Candida spp. din mucoasa vaginală la medicamentele azole utilizate în mod obișnuit în tratamentul și profilaxia VVC7, 8, 10, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 În ceea ce privește fluconazolul, ratele de rezistență variază de la 0,8% la 12,5%.7, 10, 11, 24, 28 Aceste valori sunt considerabil mai mici decât rezultatele găsite în studiul nostru, în care 42% dintre izolate au fost rezistente la fluconazol. Cu toate acestea, Dalazen și colaboratorii22 , într-un studiu efectuat în Santa Catarina, au constatat o rezistență de 100% la fluconazol. În ceea ce privește itraconazolul, ratele de rezistență descrise în alte studii variază între 1,9 și 43%,10, 13, 27, 28 de asemenea, mai mici decât cele 48% găsite în studiul nostru. În plus față de rata ridicată de rezistență la fluconazol și itraconazol observată, FMC a mai mult de 90% dintre izolate a fost mai mare decât concentrația antifungică maximă testată. Prin urmare, există tendința de a evita utilizarea profilactică a unor doze mici de antifungice în rutinele ginecologice pentru a preveni apariția izolatelor rezistente la medicamente.2
Un alt grup de medicamente azolice utilizate pentru tratamentul topic al VVC este miconazolul.22 În studiul nostru, CMI pentru acest medicament a variat de la 0,031 la 8 μg/mL. Aceste date au fost similare cu cele constatate într-un studiu realizat de Choukri și colaboratorii29 , în care CMI pentru miconazol a variat între 0,015 și 8 μg/mL și într-un studiu realizat de Richter și colaboratorii10 , în care variația a fost între 0,007 și 4 μg/mL. Mai mult, Dalazen și colaboratorii22 au constatat o variație a CMI la miconazol cuprinsă între 0,097 și ≥100 μg/mL. Diferitele genotipuri ale aceleiași specii pot fi semnificativ diferite în ceea ce privește sensibilitatea lor la azoli.27
Agenții polienici sunt un alt grup de medicamente utilizate pentru tratamentul VVC; acest grup include nistatina, care este cea mai utilizată în Brazilia și este disponibilă gratuit în Sistemul Unificat de Sănătate (SUS) din Brazilia.30 CMI a nistatinei găsite în studiul nostru a variat între 2 și >16 μg/mL; cu toate acestea, într-un studiu realizat de Choukri și colaboratorii29 , CMI a variat între 1 și 4 μg/mL, iar într-un studiu realizat de Richter și colaboratorii10 , concentrația a variat între 1 și 16 μg/mL. Cunoașterea modelelor de sensibilitate la medicamente tipice la izolatele din diferite regiuni va permite raționalizarea utilizării empirice a agenților antifungici, contribuind astfel la controlul rezistenței izolate la medicamente.2
Rezultatele noastre vor încuraja dezvoltarea altor studii legate de mecanismele de rezistență ale acestor drojdii și, de asemenea, a unor studii clinice în spital pentru a determina dacă rezistența ridicată la antifungice detectată in vitro corespunde de fapt unui eșec terapeutic.
Conform acestor discrepanțe de date și a lipsei de date epidemiologice în statul Rio Grande do Sul, prezentul studiu a colaborat cu epidemiologia locală, elucidând factorii etiologici ai VVC și avertizând asupra ratelor ridicate de rezistență găsite in vitro în izolatele de Candida spp. evaluate.
.