Discuție
Cifoza se clasifică în cifoză pură și cifoscolioză, sau în cifoză unghiulară acută și cifoză rotundă, în funcție de morfologia deformării. Cifoza congenitală și cifoza ca sechelă a tuberculozei vindecate prezintă o morfologie unghiulară acută, în timp ce boala Scheuermann și spondilita anchilozantă prezintă o morfologie de cifoză rotundă. În cadrul acestui studiu, au existat 12 cazuri de cifoză unghiulară acută (6 cazuri congenitale, 6 cazuri de tuberculoză vindecată) și 11 cazuri de cifoză rotundă (10 cazuri de spondilită anchilozantă, 1 cifoză Scheuermann). Deși aceste boli sunt rare, ele sunt grave și necesită o atenție promptă. Fără un tratament adecvat la momentul potrivit, evoluția naturală a cifozei unghiulare acute poate duce la deficite neurologice și, în cele din urmă, la paraplegie completă, impunând o intervenție activă. Această alterare neurologică este cel mai frecvent observată în forma unghiulară acută de cifoză. În acest studiu, parapareza a fost observată în 5 cazuri de cifoză unghiulară acută ( 1 congenitală, 4 cifoze de tuberculoză vindecată).
Cifoscolioza congenitală a fost observată pentru prima dată în 1844 de Von Rokitansky. În 1955, James1 a raportat 21 de cazuri de această afecțiune, iar în 1973, Winter și colab.2 au făcut mari progrese în tratamentul acestei boli, analizând 130 de cazuri.
Van Schrick3 a clasificat cifoza congenitală în două grupe: tipul 1 (un eșec de segmentare) și tipul 2 (formarea defectuoasă a corpurilor vertebrale). Ulterior, Winter și colab.2 au refăcut clasificarea, incluzând un al treilea grup de etiologie mixtă. Clasificarea sa a fost următoarea: tipul 1 (eșec de formare), tipul 2 (eșec de segmentare) și tipul 3 (tip mixt). Aceste clasificări sunt importante din punct de vedere clinic, deoarece fiecare tip are o progresie naturală diferită a curburii și un potențial diferit pentru deficite neurologice. În cadrul acestui studiu, 3 cazuri au fost de tip 1 și 1 caz a fost de tip 3, conform clasificării lui Winter. Dintre aceste cazuri, 3 subiecți au fost combinați cu scolioza. Deoarece numai intervenția chirurgicală poate preveni progresia deformărilor, intervenția chirurgicală trebuie efectuată înainte ca această progresie să apară. Tipul și momentul operației diferă în funcție de cauza și severitatea curburii și de vârsta pacienților2.
Winter4, Winter și Moe5 și Winter et al.2 au recomandat doar fuziunea posterioară în cifoza congenitală de tip 2, fără a fi nevoie de corecție. O fuziune posterioară care se extinde cu o vertebră craniană și una caudală față de defectul de segmentare este ideală. Cu toate acestea, atunci când cifoza se prezintă mai târziu cu o deformare semnificativă care necesită corecție, o abordare combinată este cea mai bună. În cazul deformărilor de tip 1, fuziunea posterioară singură prin stoparea creșterii convexe, fără instrumentație, poate fi efectuată la pacienții cu vârsta sub 5 ani și cu o cifoză sub 50 de grade. Winter et al.6 și Winter et al.7 au afirmat că, la copiii mai mari de 5 ani cu cifoză mai puțin severă (sub 55 de grade), o fuziune posterioară singură poate controla cu succes cifoza și stabiliza curbura coloanei vertebrale. Pentru cifoza mai mare de 55 de grade, este necesară o fuziune anterioară și posterioară, în special la adulți. În cadrul acestui studiu, am avut 6 cazuri de cifoză congenitală, toate fiind mai mari de 55 de grade, demonstrând rigiditate la radiografia laterală în flexie și extensie și, prin urmare, au necesitat abordări atât anterioare, cât și posterioare (Fig. 1).
Pacientă de sex feminin în vârstă de 33 de ani. Radiografia inițială a arătat cifoză unghiulară acută de cauză congenitală, cu un unghi cifotic de 97 de grade. În radiografia postoperatorie, unghiul cifotic a fost corectat la 55 de grade folosind abordarea combinată.
Am efectuat vertebrectomii totale în 4 cazuri de cifoză rigidă severă. Această tehnică a inclus îndepărtarea corpului vertebral, a discului și a pediculilor prin abord anterior și îndepărtarea elementelor posterioare și a pediculilor rămași prin abord posterior (Fig. 2). Deoarece ALL contractat, annulus fibrosus și fibrocartilajul care umplea defectul au fost îndepărtate în timpul abordului anterior, corecția posterioară a deformității a fost mai ușoară și riscul de paraplegie a fost redus (Fig. 3 și și44).
Schema schematic a procedurilor de vertebrectomie totală. Această tehnică a inclus îndepărtarea corpului vertebral, a discului intervertebral și a pediculilor și a utilizat o grefă osoasă fibulară autogenă prin abord anterior. După care s-a introdus un instrument și s-a îndepărtat elementele posterioare și pediculii rămași, iar ulterior s-a comprimat tija pentru a realiza corecția deformării printr-o abordare posterioară.
(A) Radiografia inițială a arătat cifoză unghiulară acută și scolioză de cauză congenitală cu 132 de grade de unghi cifotic și 60 de grade de unghi scoliotic. (B) În postop. Radiografie, unghiul cifotic și scoliotic sunt corectate cu 32 de grade și respectiv 27 de grade, folosind abordarea combinată cu vertebrectomie totală.
Pacient de sex masculin în vârstă de 44 de ani. Radiografia inițială a arătat cifoză unghiulară acută datorată tuberculozei vindecate, cu un unghi cifotic de 100 de grade. În radiografia postoperatorie, unghiul cifotic a fost corectat la 37 de grade prin abordare combinată cu vertebrectomie totală.
Paraplegia este o complicație posibilă după corectarea deformării cifotice. Lonstein8 a explicat că în timpul corecției, în special atunci când vârful cifozei este rigid, se corectează doar alte zone decât zona cu excepția vârfului. În acest caz, pe măsură ce măduva spinării în extensie se deplasează anterior, vârful rigid rămas poate provoca compresie mecanică și alterarea alimentării cu sânge a măduvei spinării. În plus, extensia și compresia măduvei spinării reduc diametrul vaselor de sânge, ceea ce poate interfera cu întoarcerea venoasă. Acest lucru poate provoca edemul spinal și reducerea suplimentară a alimentării cu sânge, ceea ce duce la hipoxie sau ischemie a măduvei spinării. Winter et al.2 au raportat paraplegie după corecția cifozei la 3% din 94 de pacienți, iar Montgomery și Hall9 au raportat paraplegie la 12% din 25 de pacienți. Noi am întâlnit 2 cazuri de paraplegie postoperatorie incompletă din 23 de pacienți, probabil ca urmare a compresiei mecanice și a aportului sanguin redus. Am efectuat o vertebrectomie totală pentru a maximiza corecția și a minimiza șansele de paraplegie, așa cum au sugerat Winter și McBride10 și Bradford11. Această procedură este cunoscută ca fiind cea mai eficientă corecție a deformării cifotice. Cu toate acestea, instabilitatea produsă de îndepărtarea totală a structurii osoase poate provoca leziuni ale măduvei spinării. Pentru a preveni orice leziune neașteptată a măduvei spinării, am introdus o tijă de compresie Zielke sau Harrington înainte de îndepărtarea elementelor posterioare și am comprimat ulterior tija. Această compresie a elementelor posterioare reduce riscul de extindere a măduvei spinării și face corecția mai sigură.
O altă complicație potențială după corecția deformării este pseudartroza. Montgomery și Hall au raportat o rată de 7% pentru această complicație. Winter a raportat o rată de 41% în cazul fuziunii posterioare singure și de 8% în cazul abordului combinat. Noi am prezentat o fuziune rigidă în toate cazurile, cu excepția unuia.
Spondilita tuberculoasă în timpul copilăriei distruge corpurile vertebrale anterioare și astfel limitează potențialul de creștere anterioară și induce efectul de bară nesigmentată datorită creșterii continue a coloanei posterioare. Prin urmare, această afecțiune duce la o cifoză unghiulară acută care progresează până la sfârșitul creșterii. Această creștere a unghiului cifotic poate provoca insuficiență pulmonară și deficite neurologice12. În cadrul acestui studiu, 6 cazuri au prezentat deformări cifotice din cauza tuberculozei vindecate; 4 dintre acestea aveau parapareză preoperatorie și 2 dintre ele insuficiență pulmonară. Tratamentul s-a axat pe îndepărtarea leziunii primare. Pentru a corecta deformarea cifotică rigidă, O’Brien12 a folosit tracțiunea Halo-pelvină pentru o corecție progresivă. Noi am folosit o procedură anterioară singură atunci când a fost indicată de regiunea de deformare în special cu un unghi de 55 de grade sau mai puțin fără pierderi neurologice. O abordare anterioară este avantajoasă atunci când este posibil, în sensul că cifoza și echilibrul sagital pot fi corectate eficient cu o fuziune segmentară scurtă. Am reușit să obținem o corecție eficientă folosind doar procedura anterioară în 2 cazuri. Cu toate acestea, în 4 cazuri cu o angulație mai mare de 55 de grade sau cu deficite neurologice preoperatorii, s-a folosit o abordare anterioară și posterioară combinată, dintre care a fost necesară o vertebrectomie totală din cauza rigidității severe. Printre aceste 6 cazuri, am folosit o grefă osoasă fibulară autogenă pentru consolidarea defectului din decompresia anterioară extinsă, care fusese introdusă de Streitz et al.13.
Am corectat 11 cifoze rotunde; 10 cazuri de spondilită anchilozantă și 1 caz de cifoză Scheuermann. Aproape toți pacienții cu spondilită anchilozantă au o evoluție clinică benignă, în care progresia bolii se oprește într-o formă ușoară care nu le modifică speranța de viață și nu duce la pierderea funcției14. Cu toate acestea, în cazul în care coloana vertebrală este anchilozată în poziție cifotică în așa măsură încât câmpul vizual al pacientului este limitat la podea, intervenția chirurgicală este singura opțiune terapeutică. În consecință, prevenirea este esențială pentru pacienții cu această afecțiune. Scopul intervenției chirurgicale este de a reduce disconfortul care decurge din postura proastă și de a îmbunătăți funcția digestivă și pulmonară. Pentru a corecta deformarea, locul osteotomiei este selectat în funcție de locul deformării. Cu toate acestea, osteotomia lombară este mai sigură decât osteotomia cervicală sau toracică. Prin urmare, se efectuează o osteotomie lombară posterioară (osteotomie de sustragere a pediculului) atunci când se consideră eficientă și se preferă a 2-a sau a 3-a vertebră15.
Tehnicile actuale de osteotomie includ osteotomia Smith-Petersen et al.16 , osteotomia în cunei posterioară La Chapelle17, Briggs et al.18 , etc. Aceste tehnici împrăștie coloana anterioară, crescând riscul de extindere a vaselor importante anterior și a cauda eqina caudală și prezentând un risc de ischemie intestinală cauzată de obstrucția arterei mezenterice superioare. Pentru a evita aceste complicații, Thomasen19 a introdus osteotomia de sustragere a pediculului, iar Puschel și Zielke20 au realizat osteotomia cu segmente multiple. În țara noastră, Cho15 a raportat pentru prima dată cazuri corectate prin osteotomia de sustragere a pediculului lui Thomasen și prin osteotomia cu segmente multiple.
Când deformarea este limitată la zona cervicală și osteotomia lombară pare a fi ineficientă, se poate efectua osteotomia coloanei cervicale. În acest caz, tehnica cea mai frecventă implică aplicarea mai întâi a unui Halo-cast, efectuarea osteotomiei cervicale sub anestezie locală și apoi corectarea deformării prin modularea Halo-castului21. Osteotomia cu mai multe segmente este mai sigură decât osteotomia cu un singur segment la nivelul coloanei vertebrale toracice. În funcție de rigiditate, se utilizează o abordare anterioară sau combinată. După osteotomie, se pot folosi tije de compresie Harrington, instrumentație Zielke, sârmă Luque sau C-D, fiecare cu avantaje și dezavantaje. În țara noastră, Chung et al.22 au raportat 5 cazuri de osteotomie cu segmente multiple. Noi am efectuat tehnica Thomasen în 8 cazuri, obținând o corecție excelentă (Fig. 5), și 2 osteotomii de segment multiplu (Fig. 6).
Pacient de sex masculin în vârstă de 35 de ani. Radiografia inițială a arătat o cifoză rotundă datorată spondilitei anchilozante cu un unghi cifotic de 21 de grade în regiunea lombară. În radiografia postoperatorie, unghiul cifotic este corectat la 27 de grade pentru unghiul lordotic folosind abordarea posterioară.
Pacient de sex masculin în vârstă de 17 ani. Radiografia inițială a arătat o cifoză rotundă datorată spondilitei anchilozante cu un unghi cifotic de 88 de grade în regiunea toracică. În radiografia postoperatorie, unghiul cifotic este corectat la 25 de grade cu ajutorul abordării combinate.
.