Presiunea Sfincterului Esofagian Inferior

3 Insuficiența Sfincterului Esofagian Inferior

Insuficiența intermitentă a Sfincterului Esofagian Inferior, care rezultă din relaxarea inadecvată sau patologică în timpul intervalelor dintre înghițituri (excluzând eructațiile și vărsăturile), este evenimentul critic responsabil pentru refluxul transsfincterian al conținutului gastric în esofagul toracic. Este recunoscută pe scară largă ca fiind cauza GERD.

Un grup internațional de lucrători11 care l-a inclus pe Dr. Dent a avut un rol esențial în producerea unei mari părți din primele cercetări privind relaxările LES care nu au fost declanșate de înghițire. În introducerea lor la această recenzie, ei scriu: „… opiniile tradiționale susțineau că refluxul gastroesofagian era consecința unui LES persistent slab. Cu toate acestea, măsurarea motilității esofagiene în momentul refluxului, efectuată la subiecți culcați, a arătat că majoritatea evenimentelor de reflux, atât la subiecții normali, cât și la pacienții cu boală de reflux, au avut loc în timpul unor scurte relaxări intermitente ale LES, mai degrabă decât din cauza tonusului defectuos persistent al LES. Această constatare a reorientat gândirea cu privire la defectul major care stă la baza bolii de reflux: refluxul anormal de frecvent. Recunoașterea tLESR-urilor a oferit o explicație pentru apariția refluxului la majoritatea pacienților care au o presiune normală a LES în repaus și a schimbat accentul conceptual al disfuncției LES în boala de reflux de la forța LES la controlul LES.”

Surprinderea bruscă a LES (tLESR) este cel mai frecvent mecanism care stă la baza refluxului gastroesofagian. La subiecții normali, majoritatea (70%-100%) episoadelor de reflux apar în timpul tLESR-urilor. Celelalte cauze postulate, dar mai puțin bine documentate, ale refluxului sunt relaxarea LES indusă de deglutiție asociată cu eșecul sau peristaltismul primar incomplet, absența persistentă a presiunii bazale a LES, tensionarea prin inspirație profundă și creșterea presiunii intraabdominale.

În general, proporția episoadelor de reflux care pot fi atribuite tLESR variază invers cu severitatea bolii de reflux, probabil din cauza probabilității tot mai mari a unui LES defect pe măsură ce crește severitatea GERD. tLESR sunt, în general, de durată mai lungă (>10 s) decât relaxările LES asociate cu deglutiția. Ele se caracterizează printr-o scădere bruscă a presiunii LES până la nivelul presiunii intragastrice.

Autorii încearcă să explice tLESRs ca fiind mediate de un mecanism neuronal: „Căile neuronale care mediază tLESRs nu au fost explorate în profunzime, în mare parte pentru că au fost dificil de studiat… Dovezile actuale favorizează faptul că tLESR este un reflex predominant vagal stimulat de receptorii din fundul gastric și faringe (și posibil laringe).”

Pentru că era bine cunoscut faptul că distensia gastrică era un stimulent puternic pentru tLESR, autorii sugerează că distensia gastrică declanșează tLESR prin stimularea receptorilor de tensiune din stomacul proximal, în special din cardiaul gastric. Aceștia sugerează că impulsurile aferente care semnalează distensia gastrică se proiectează în nucleul tractus solitarius și apoi în nucleul motor dorsal al vagului care conține corpurile celulare ale eferenților vagali care se proiectează în LES, provocând relaxarea.

Multele studii citate în această trecere în revistă sugerează că există puține dovezi concrete care să dovedească existența unui mecanism neuronal pentru provocarea tLESR.

Majoritatea studiilor privind evenimentele motorii care stau la baza refluxului gastroesofagian au fost realizate până acum la subiecți în repaus, culcați. Schoeman și colab.12 au studiat mecanismele de reflux la 10 subiecți sănătoși (9 bărbați, 1 femeie; vârsta mediană 22 ani, interval 18-30 ani) în timpul diferitelor tipuri de activitate fizică. Aceștia au înregistrat presiunea LES; presiunea în stomac, esofag și faringe; și pH-ul la 5 cm deasupra LES pe parcursul a 24 h care au inclus activitate fizică moderată, perioade de odihnă și somn, mese standardizate și exerciții fizice standardizate. Toți subiecții au avut o funcție motorie esofagiană normală; presiunea medie manometrică bazală a LES a fost de 18,7 ± 4,0 mmHg.

Refluxul a apărut la toți subiecții, dar numărul de episoade de reflux înregistrate la fiecare subiect a variat foarte mult, de la 3 la 22. Cele mai multe (81/123 sau 66%) episoade de reflux au avut loc în perioada postprandială de 3 ore, iar restul (34%) în stare de post. Episoadele de reflux au fost rare în timpul exercițiilor fizice.

Expunerea acidă esofagiană detectată de electrodul de pH situat la 5 cm deasupra LES, exprimată ca procent de timp în care pH < 4 a fost în intervalul normal (0,71 ± 0,23 pentru întregul grup). Procentul de timp în care pH < 4 a variat de la un minim de 0,16 ( ± 0,13) în timpul exercițiilor fizice la un maxim de 1,65 ± 0,98 în faza ambulatorie. Episoadele de reflux pe oră au fost toate în limitele normale la acești subiecți sănătoși (0,57 ± 0,09 pentru grup), variind de la un minim de 0,08 ± 0,06 în poziția de decubit dorsal la un maxim de 3,30 ± 1,69 în faza ambulatorie.

Presiunea bazală a LES a variat foarte mult în timpul studiului, fiind semnificativ mai mare atunci când pacienții erau în decubit dorsal și în timpul stării de post. Apariția refluxului nu a fost legată de presiunea bazală a LES. Presiunea LES a fost absentă (<3 mm H2O) la debutul episodului de reflux la 79%. tLESR a fost mecanismul de reflux în 82% din episoade; 13% au fost relaxări ale LES legate de înghițire, iar încordarea (2%) nu a fost un factor major. Principalul efect al încordării a fost că, dacă aceasta a fost prezentă în timpul unui tLESR, a crescut probabilitatea de reflux. 2% din episoadele de reflux au avut loc în timp ce presiunea bazală a LES a fost >3 mm H2O și un episod a avut loc în timpul unei perioade de absență susținută a presiunii LES. tLESR-urile au fost semnificativ mai frecvente și de o durată mai mare în poziție verticală (vs. decubit dorsal) și în starea postprandială (față de starea de post). tLESR-urile au fost însoțite de reflux în 197/584 (34%) de evenimente.

Autorii au concluzionat că tLESR-urile au fost mecanismul major de reflux la subiecții ambulatori și în repaus. Apariția unui tLESR nu înseamnă neapărat că apare refluxul. Acest lucru este legat de constatarea că o cavitate comună gastroesofagiană a apărut în doar 66% din episoadele tLESR. Prin urmare, LES se poate relaxa până la presiunea utilizată pentru a defini un tLESR (3 mm H2O) și totuși să rămână închis.

Autorii nu explorează mecanismul tLESR-urilor în acest studiu. Constatarea lor că există un număr semnificativ mai mare și o durată mai mare a tLESR-urilor în starea postprandială comparativ cu starea de post pare să susțină faptul că distensia gastrică este un precipitant important al tLESR-urilor.

De asemenea, constatarea lor că tLESR-urile nu sunt legate de presiunea LES bazală confirmă lipsa unei bune relații între presiunea LES și tLESR-uri. tLESRs par a fi un eveniment care rezultă dintr-o scădere bruscă a presiunii LES la <3 mm H2O fără un motiv întemeiat, într-un mod care nu este complet previzibil.

Acest articol oferă date excelente privind cantitatea de reflux la tinerii „normali”. Expunerea globală la acid în timpul celor 24 h (exprimată ca procent de timp pH < 4) în acest grup de 10 voluntari sănătoși a fost de 0,71 ± 0,23. Oamenii „normali” refluxează foarte puțin. Voi arăta că „normalul” și „sănătosul” care se bazează pe absența simptomelor GERD pot include persoane cu leziuni semnificative ale LES prin noua evaluare patologică. Această cantitate mică de expunere la acid în acest grup ridică întrebarea dacă o persoană cu adevărat normală, fără leziuni ale LES, poate fi definită ca o persoană cu expunere zero la acid în esofag.

Kahrilas et al.13 explorează apariția refluxului măsurat cu ajutorul unui electrod de pH plasat la 5 cm deasupra LES în timp ce distend stomacul cu aer în timp ce măsoară lungimea LES. Acest lucru permite definirea obiectivă a impactului modificărilor în lungimea LES, a distensiei gastrice și a refluxului.

În introducerea lor, autorii își declară obiectivele: „Numeroase studii manometrice oferă dovezi convingătoare că tLESR este adesea mecanismul dominant al refluxului. În mod similar, s-a stabilit că distensia gastrică este un stimulent puternic pentru declanșarea tLESR, probabil prin activarea receptorilor de tensiune din stomacul proximal, în special din cardiaul gastric.”

Este important de remarcat juxtapunerea inteligentă a faptelor și a dogmelor din ultima propoziție. Există dovezi excelente că distensia gastrică este un stimulent puternic pentru tLESRs. Cu toate acestea, faptul că activarea receptorilor de tensiune din stomacul proximal din cauza distensiei gastrice declanșează tLESRs nu este susținută de nicio dovadă concretă. După cum se va vedea, nu este susținut nici măcar de datele produse în această lucrare, așa cum autorii înșiși sugerează în discuție (vezi mai jos).

Autorii continuă: „În cazul herniei hiatale, se presupune că cardiacul gastric care conține acești receptori de tensiune pentru declanșarea tLESR a migrat proximal. Astfel, este rezonabil să presupunem că această aberație anatomică poate modifica sensibilitatea acestor receptori de tensiune pentru declanșarea tLESRs.” Mecanismul neuronal mediat de receptorii de tensiune din cardia a devenit, se pare, un fapt stabilit. „Scopul acestui studiu a fost de a determina dacă și modul în care hernia hiatală influențează vulnerabilitatea la refluxul gastroesofagian și tLESRs la pacienții cu RGE provocat cu distensie gastrică de aer.”

Studiul a avut trei grupuri: (1) 8 voluntari sănătoși (5 bărbați, 3 femei; vârsta medie 31 ± 2 ani) fără simptome gastrointestinale și fără antecedente de chirurgie gastrointestinală superioară; (2) 7 pacienți (4 bărbați, 3 femei; vârsta medie 32 ± 2 ani) cu boală de reflux simptomatică și esofag Barrett absent la endoscopie care nu aveau hernie hiatală; și (3) 8 pacienți (4 bărbați, 4 femei; vârsta medie 37 ± 4 ani) cu boală de reflux simptomatică și esofag Barrett absent la endoscopie care aveau hernie hiatală. Cele trei grupuri reprezintă severitatea crescândă a BRGE, de la „normal” la non-hernie-GERD până la hernie-GERD.

Definirea prezenței unei hernii hiatale a inclus plasarea unei cleme de oțel la joncțiunea scuamocolumnatică (SCJ) la endoscopie. Fluoroscopia a fost utilizată pentru a defini relația dintre clipul de la SCJ și centrul hiatusului diafragmatic. Cerința pentru un diagnostic de hernie hiatală a fost ca clipul SCJ să fie cel puțin 1 cm proximal față de hiat. Opt pacienți cu RGE simptomatic au avut hernie hiatală după aceste criterii, șapte nu au avut hernie hiatală, iar cei opt subiecți normali au avut toți clipul SCJ la sau distal față de hiat.

În capitolul 10 voi discuta despre eroarea semnificativă în diagnosticul de hernie hiatală folosind aceste criterii. Presupunerea făcută aici că SCJ este adevărata GEJ în absența esofagului Barrett nu este corectă; există un esofag distal foarte scurt și dilatat distal față de SCJ la majoritatea persoanelor normale, care crește în lungime odată cu creșterea severității RGE. Cu toate acestea, orice întrebare cu privire la diagnosticul herniei hiatale nu neagă constatările din acest studiu, atâta timp cât este corect că pacienții cu BRGE cu hernie hiatală au un BRGE mai sever decât cei fără.

Manometria a fost efectuată cu un cateter cu 17 lumini cu 14 puncte de înregistrare cu orificii laterale poziționate la 1 cm distanță unul de celălalt, care se extinde de la stomac peste LES în esofag. În timpul studiului, aerul a fost infuzat prin cateter în stomac la 15 ml/min timp de 120 min. Înghițirea a fost monitorizată cu un aparat de înregistrare electromiografică submentală. Expunerea acidă esofagiană a fost înregistrată cu un electrod plasat la 5 cm deasupra marginii proximale a LES.

Un eveniment de reflux esofagian a fost definit fie ca o scădere bruscă a pH-ului esofagian la <4 timp de cel puțin 5 s, fie dacă pH-ul era deja <4 printr-o nouă scădere bruscă cu cel puțin 1 unitate de pH timp de cel puțin 5 s. Trasajele manometrice au fost analizate pentru a caracteriza presiunea bazală a joncțiunii esofagogastrice (EGJ) (LES), lungimea zonei de înaltă presiune a EGJ (LES) și activitatea de presiune asociată cu fiecare eveniment de reflux. Au fost înregistrate evenimente motorii, cum ar fi tensiunea abdominală, deriva lentă a presiunii LES, relaxarea LES (indusă de înghițire sau tLESR) și cavitatea comună esofagiană. Fiecare eveniment de reflux a fost clasificat ca fiind legat de tLESR, legat de înghițire, legat de tensiune sau liber pe baza relației sale temporale cu aceste evenimente motorii.

Mecanismul de reflux a variat nesemnificativ între cele trei grupuri la momentul inițial. Cu infuzia de aer, atunci când numărul de episoade de reflux a crescut, mecanismul care a crescut semnificativ față de valoarea inițială în toate cele trei grupuri a fost tLESRs. Creșterea corespunzătoare a expunerii la acid în timpul perioadei de infuzie de aer a fost, de asemenea, semnificativă numai pentru refluxul cauzat de tLESR.

Numărul de tLESR în timpul înregistrării de bază a fost similar în toate cele trei grupuri. Cu infuzia de aer gastric, controalele normale și pacienții fără hernie-GERD au avut o creștere mediană a frecvenței tLESR de 4,0 și, respectiv, 4,5 pe oră (P < 0,05), iar pacienții cu hernie au avut o creștere mediană de 9,5 pe oră (P < 0,001). Proporția de tLESR-uri asociate cu evenimente de reflux acid nu a fost semnificativ diferită între grupuri. Datele sugerează „că aceste grupuri de subiecți reprezintă un continuum în ceea ce privește diminuarea pragului pentru elicitarea tLESR-urilor ca răspuns la distensia gastrică.”

În timpul infuziei de aer intragastric, a existat o creștere treptată a presiunii intragastrice, care a fost apoi readusă la valoarea inițială după o tLESR. Acesta este un fenomen similar cu ceea ce se întâmplă în mod normal în eructație. Cele trei grupuri de subiecți au avut o creștere similară a presiunii intragastrice înainte de tLESR: 4,5 ± 0,5, 3,8 ± 0,6 și 3,8 ± 0,9 mmHg în grupurile de control, non-hernie-GERD și, respectiv, hernie-GERD.

Studiul lui Kahrilas et al.13 arată clar cele două elemente de modificare critică a LES care sunt asociate cu patogeneza GERD. În primul rând, există o afectare a LES abdominal care începe distal și care determină o scădere progresivă a lungimii LES de bază (Fig. 9.7). Acest lucru a fost observat în cele trei grupuri, care formează un continuum de creștere a GERD de la „normal” la non-hernie-GERD și până la hernie-GERD. Lungimea medie de bază totală a LES în cele trei grupuri (preluată din Fig. 9.5 din lucrare) este de aproximativ 3,7, 2,9 și 2,2 cm în grupurile „normal”, non-hernie-GERD și hernie-GERD.

În al doilea rând, odată cu distensia gastrică se produce o efracție temporară suplimentară a părții distale a LES funcțional rezidual. Această scurtare dinamică a LES se suprapune peste scurtarea permanentă a LES. Scurtarea dinamică adițională care apare în timpul perfuziei cu aer în cele trei grupuri este similară, formând linii practic paralele (Fig. 9.7). Acest lucru indică faptul că scurtarea dinamică care apare odată cu distensia gastrică este independentă de lungimea reziduală de bază a LES.

În orice moment din această perioadă, lungimea funcțională totală a LES este egală cu lungimea de bază a LES prin manometrie minus cantitatea de scurtare a LES în timpul distensiei gastrice (Fig. 9.6). Cu distensia gastrică în timpul perfuziei cu aer, lungimea reziduală funcțională a LES a scăzut de la aproximativ 3,7 la 2,8 cm în grupul de control, de la 2,9 la 2,3 cm în grupul fără hernie-GERD și de la 2,2 la 1,4 cm în grupul cu hernie-GERD (Fig. 9.7).

Cu această scădere a lungimii funcționale a LES funcțional atunci când distensia gastrică este indusă cu infuzie de aer, există o creștere incrementală semnificativă a tLESR-urilor, a evenimentelor de reflux acid și a expunerii esofagiene la acid în cele trei grupuri. Această creștere a fost semnificativ mai mare în grupul hernie-GERD. Acest lucru sugerează că există o relație strânsă între apariția tLESR și lungimea LES de bază. Cantitatea similară de scurtare dinamică a LES care a însoțit distensia gastrică are un impact mai mare în producerea tLESR-urilor în grupul hernie-GERD decât în celelalte doar pentru că lungimea LES de bază este mai scurtă la inițierea distensiei gastrice.

În discuția lor, autorii sugerează că „frecvența tLESR-urilor provocate de distensia gastrică la subiecții culcați a fost direct proporțională cu gradul de deplasare axială a SCJ în raport cu punctul median al hiatusului diafragmatic”. Ei sugerează că hernia hiatală poate, prin urmare, să predispună la GERD pe baza creșterii susceptibilității unui individ la mecanismul dominant de reflux identificat manometric, tLESRs. Ei recunosc că există o dificultate considerabilă în definirea herniei hiatale și sugerează că acest studiu a rezolvat această problemă prin plasarea unui clip la nivelul SCJ la endoscopie. Acest lucru nu este neapărat adevărat, deoarece SCJ, atunci când a migrat spre cefaladă la pacientul cu RGE, nu este capătul distal al esofagului.

.