Studiul de față a fost primul care a determinat asocierile dintre vâscozitatea sângelui și funcția renală și excreția de albumină urinară înainte de apariția leziunilor renale în EHT. Principalele constatări ale studiului sunt următoarele. Vâscozitatea crescută a sângelui s-a corelat cu reducerea funcției renale și cu o excreție crescută de albumină urinară. Mai mult, vâscozitatea sângelui a fost un determinant independent al funcției renale și al albuminuriei în EHT.
Factori care pot determina vâscozitatea sângelui în EHT
Vâscozitatea crescută a sângelui este adesea întâlnită la pacienții cu obezitate sau sindrom metabolic.16, 21 Vâscozitatea sângelui depinde, de asemenea, de vâscozitatea plasmei, rigiditatea globulelor roșii și hematocritul, 23 În schimb, vâscozitatea plasmatică este afectată de dislipidemie, rezistența la insulină, inflamație și fibrinogenul plasmatic.16, 17, 18, 19 În studiul de față, vâscozitatea sângelui s-a corelat pozitiv cu IMC, vâscozitatea plasmatică și hematocritul, deși rigiditatea globulelor roșii nu a fost evaluată. Mai mult, vâscozitatea plasmatică s-a corelat pozitiv cu trigliceridele, fibrinogenul plasmatic și proteina C reactivă înalt sensibilă, dar negativ cu colesterolul HDL, constatări în concordanță cu rapoartele anterioare16, 17, 18, 19 Din aceste rezultate, vâscozitatea sângelui ar putea fi determinată de gradul de obezitate, hemoconcentrația și vâscozitatea plasmatică în EHT fără afecțiune renală aparentă.
Efectele vâscozității sanguine crescute asupra rinichiului în EHT
Este în afara scopului acestui studiu să se stabilească relația de cauzalitate între vâscozitatea sanguină crescută și reducerea funcției renale sau creșterea albuminuriei în EHT fără afecțiune renală aparentă. Cu toate acestea, rezultatele noastre ar putea fi explicate după cum urmează. Conform legii Hagen-Poiseuille, creșterea vâscozității sângelui are ca rezultat reducerea fluxului sanguin și creșterea rezistenței vasculare în paturile vasculare renale.1 În special, creșterea rezistenței vasculare indusă de vâscozitatea sângelui poate fi cea mai proeminentă în arteriolele eferente ale rinichiului din cauza hemoconcentrației datorate filtrării glomerulare4, 5 Rezistența vasculară crescută în arteriolele eferente ar putea crește contrapresiunea spre vasele glomerulare, crescând astfel presiunea intraglomerulară pentru a menține filtrarea glomerulară în fața unui flux sanguin renal redus4, 5
Rata de filtrare glomerulară poate fi afectată de modificările menționate mai sus ale fluxului sanguin renal și ale presiunii intraglomerulare.28 Și anume, reducerea fluxului sanguin renal mediată de vâscozitatea sângelui crește diferența transglomerulară de presiune oncotică în timpul filtrării, scăzând astfel presiunea de ultrafiltrare glomerulară și rata de filtrare glomerulară.29 În schimb, creșterea presiunii intraglomerulare mediată de vâscozitatea sângelui mărește gradientul de presiune hidraulică transglomerulară în timpul filtrării, crescând astfel presiunea de ultrafiltrare glomerulară și rata de filtrare glomerulară. În studiul de față, efectul net al creșterilor vâscozității sângelui ar putea duce la o reducere a clearance-ului creatininei. În plus, creșterea mediată de vâscozitatea sângelui în rezistența arteriolară eferentă, precum și presiunea sanguină sistemică ar putea crește presiunea intraglomerulară și astfel să modifice permeabilitatea glomerulară față de proteine, ceea ce duce la creșterea excreției urinare de albumină4, 5, 26, 27 Rezistența vasculară crescută în arteriolele eferente poate reduce, de asemenea, fluxul sanguin capilar peritubular, provocând astfel ischemia interstițială,4, 5, 6 așa cum s-a raportat în nefropatia indusă de substanță de contrast.9, 10 Într-adevăr, aceste evenimente consecutive ar putea explica posibilele mecanisme prin care vâscozitatea crescută a sângelui poate afecta paturile vasculare renale în EHT fără leziuni renale. Cu toate acestea, este bine cunoscut faptul că, în EHT, presiunea intraglomerulară nu este întotdeauna crescută din cauza unei vasoconstricții sporite la nivelul vaselor de rezistență preglomerulare.30 Mai mult, este puțin probabil ca ischemia glomerulară indusă de vasoconstricția preglomerulară să crească excreția urinară de albumină în EHT. Prin urmare, trebuie examinată hemodinamica renală pentru a trage o concluzie definitivă a mecanismului influențelor induse de vâscozitatea sângelui asupra vasculaturii renale în EHT.
În studiul de față, vâscozitatea sângelui a fost asociată cu clearance-ul creatininei, dar nu și vâscozitatea plasmatică. În microcirculație, cum ar fi capilarele glomerulare, elementele corpusculare ale sângelui tind să migreze spre linia centrală a fluxului, iar stratul de plasmă este în contact direct cu peretele vascular.31 Prin urmare, pare probabil că vâscozitatea plasmatică, mai degrabă decât vâscozitatea sângelui, ar putea afecta fluxul capilar glomerular și filtrarea glomerulară. Cu toate acestea, acest lucru nu a fost cazul în rezultatul de față.
Implicații clinice
Funcția renală redusă și/sau albuminuria crescută reflectă daune cardiovasculare larg răspândite, precum și afectarea glomerulară, indicând un risc crescut de boli cardiovasculare și renale viitoare32, 33, 34, 35 În studiul de față, vâscozitatea crescută a sângelui a fost asociată cu reducerea funcției renale și creșterea excreției urinare de albumină la EHT fără boală renală, deși variabilele hemorheologice nu au fost diferite între EHT și subiecții normotensivi. Această constatare indică faptul că vâscozitatea crescută a sângelui ar putea fi suficient de nocivă pentru a genera leziuni renale la EHT, spre deosebire de subiecții sănătoși normotensivi.
În paralel cu dezvoltarea leziunilor renale, ar putea apărea anemia renală și ar putea accelera ischemia renală prin reducerea aportului de oxigen în EHT. Prin urmare, corectarea anemiei renale ar putea fi recomandată pentru a ameliora aportul scăzut de oxigen și pentru a proteja rinichii de leziunile ischemice.36 Cu toate acestea, studiile clinice au demonstrat că corectarea anemiei prin terapie cu eritropoietină nu s-a dovedit a avea efecte protectoare cardiovasculare la pacienții cu boală renală cronică.36 În plus, incidența evenimentelor cardiovasculare a fost mai mare mai ales la pacienții tratați cu ținta mai mare de hematocrit.37 Această constatare susține că hiperviscozitatea indusă de terapia cu eritropoietină ar putea reduce fluxul sanguin, ceea ce ar duce la leziuni ischemice la nivelul organelor vitale. Astfel, vâscozitatea crescută a sângelui este considerată ca fiind unul dintre factorii importanți de risc cardiovascular atât în stadiul avansat, cât și în stadiul incipient al hipertensiunii esențiale.
Limitări ale studiului
Studiul de față a fost limitat din mai multe motive. În primul rând, nu am fost în măsură să confirmăm o relație cauzală între vâscozitatea crescută a sângelui și disfuncția renală sau albuminuria în HTA din cauza naturii observaționale a acestui studiu. Cu toate acestea, rezultatele noastre sugerează o influență negativă a vâscozității sângelui asupra paturilor vasculare renale înainte de debutul bolii renale aparente în EHT. Vor fi necesare studii longitudinale suplimentare pentru a explora implicațiile clinice ale vâscozității sângelui asupra patogenezei leziunilor renale în EHT. În al doilea rând, ar trebui investigate intervențiile terapeutice care afectează hemorheologia sângelui pentru a determina dacă acestea sunt eficiente în prevenirea leziunilor renale. În special, blocantele alfa-1 ar putea fi recomandate, deoarece acestea reduc nu numai vâscozitatea sângelui, ci și albuminuria în EHT.38, 39 În al treilea rând, datele noastre nu au susținut ideea că excreția crescută de albumină urinară ar putea reflecta disfuncția endotelială sistemică în EHT.40 Deoarece funcția endotelială a fost estimată numai prin NOx plasmatic în studiul nostru, ar fi trebuit efectuate măsurători ale altor substanțe eliberate de celulele endoteliale, cum ar fi prostaciclina, sau fluxul sanguin în timpul hiperemiei reactive pentru evaluarea precisă a funcțiilor endoteliale.41, 42 În al patrulea rând, în studiul de față, valoarea clearance-ului creatininei părea să fie relativ ridicată în funcție de vârsta lor, posibil din cauza creșterii secreției tubulare de creatinină în urină.43 Metoda precisă și fiabilă, cum ar fi clearance-ul de inulină, ar fi trebuit să fie utilizată pentru măsurarea ratei de filtrare glomerulară. În cele din urmă, ar trebui studiat EHT în stadii avansate cu boală renală, deoarece pacienții cu boală renală ar putea fi asociați cu o vâscozitate crescută a sângelui.44
Deși limitate din aceste motive, rezultatele acestui studiu indică faptul că vâscozitatea crescută a sângelui este un risc de afectare renală înainte de dezvoltarea bolii renale în EHT.
.