Den här studien var den första som fastställde sambanden mellan blodviskositet och njurfunktion och albuminutsöndring i urinen innan njurskadan uppstod hos EHT. De viktigaste resultaten av studien är följande. Ökad blodviskositet korrelerade med nedsatt njurfunktion och förhöjd urinalbuminutsöndring. Dessutom var blodviskositet en oberoende bestämningsfaktor för njurfunktion och albuminuri i EHT.
Faktorer som eventuellt bestämmer blodviskositet i EHT
Förhöjd blodviskositet finns ofta hos patienter med fetma eller metabola syndromet.16, 21 Blodviskositet är också beroende av plasmaviskositet, stelhet hos de röda blodkropparna och hematokrit.21, 23 Däremot påverkas plasmaviskositeten av dyslipidemi, insulinresistens, inflammation och plasmafibrinogen.16, 17, 18, 19 I den aktuella studien korrelerade blodviskositeten positivt med BMI, plasmaviskositet och hematokrit, även om de röda blodkropparnas styvhet inte utvärderades. Dessutom korrelerade plasmaviskositeten positivt med triglycerider, plasmafibrinogen och högkänsligt C-reaktivt protein, men negativt med HDL-kolesterol, fynd som överensstämmer med tidigare rapporter.16, 17, 18, 19 Utifrån dessa resultat skulle blodviskositeten kunna bestämmas av omfattningen av fetma, hemokoncentration och plasmaviskositet hos EHT utan uppenbar njursjukdom.
Effekter av ökad blodviskositet på njuren hos EHT
Det ligger utanför ramen för den här studien att fastställa kausalsambandet mellan ökad blodviskositet och nedsatt njurfunktion eller ökad albuminuri hos EHT utan uppenbar njurskada. Våra resultat skulle dock kunna förklaras på följande sätt. Enligt Hagen-Poiseuille-lagen leder ökad blodviskositet till minskat blodflöde och ökat kärlmotstånd i de renala kärlbäddarna.1 Särskilt den blodviskositetsinducerade förhöjningen av kärlmotståndet kan vara mest framträdande i njurens efferenta arterioler på grund av hemokoncentrationen på grund av den glomerulära filtrationen4 , 5 Förhöjt kärlmotstånd i de efferenta arteriolerna kan öka mottrycket mot de glomerulära kärlen och därigenom höja det intraglomerulära trycket för att upprätthålla den glomerulära filtrationen vid minskat njurblodflöde4, 5
Den glomerulära filtrationshastigheten kan påverkas av de ovan nämnda förändringarna i det renala blodflödet och det intraglomerulära trycket.28 Den blodviskositetsmedierade minskningen av det renala blodflödet ökar nämligen den transglomerulära skillnaden i det onkotiska trycket under filtrationen, vilket minskar det glomerulära ultrafiltreringstrycket och den glomerulära filtrationshastigheten.29 Däremot ökar den blodviskositetsförmedlade höjningen av det intraglomerulära trycket den transglomerulära hydrauliska tryckgradienten under filtrering, vilket ökar det glomerulära ultrafiltreringstrycket och den glomerulära filtrationshastigheten. I den aktuella studien kan nettoeffekten av ökningar av blodets viskositet leda till en minskning av kreatininclearance. Dessutom kan en ökning av det efferenta arteriolära motståndet och det systemiska blodtrycket som orsakas av blodets viskositet öka det intraglomerulära trycket och därmed förändra den glomerulära permeabiliteten mot protein, vilket leder till ökad albuminutsöndring i urinen4, 5, 26, 27 Förhöjt kärlmotstånd i de efferenta arteriolerna kan också minska det peritubulära kapillära blodflödet och därigenom orsaka interstitiell ischemi,4, 5, 6 vilket rapporterats vid kontrastinducerad nefropati.9, 10 Dessa på varandra följande händelser skulle faktiskt kunna förklara de möjliga mekanismer genom vilka ökad blodviskositet kan påverka de renala kärlbäddarna vid EHT utan njurskador. Det är dock väl känt att vid EHT är det intraglomerulära trycket inte alltid förhöjt på grund av en ökad vasokonstriktion vid de preglomerulära motståndskärlen.30 Dessutom är det osannolikt att glomerulär ischemi inducerad av preglomerulär vasokonstriktion skulle öka albuminutsöndringen i urinen vid EHT. Därför måste renal hemodynamik undersökas för att dra en definitiv slutsats om mekanismen för blodviskositetsinducerade influenser på renal vaskulatur i EHT.
I den aktuella studien var blodviskositeten associerad med kreatininclearance, men plasmaviskositeten var det inte. I mikrocirkulationen såsom glomerulära kapillärer tenderar de korpuskulära delarna av blodet att vandra till flödets mittlinje och plasmaskiktet är i direkt kontakt med kärlväggen.31 Därför verkar det troligt att plasmaviskositeten snarare än blodviskositeten kan påverka det glomerulära kapillära flödet och den glomerulära filtrationen. Detta var dock inte fallet i det aktuella resultatet.
Kliniska implikationer
Förminskad njurfunktion och/eller förhöjd albuminuri återspeglar utbredda kardiovaskulära skador samt glomerulär försämring, vilket indikerar en ökad risk för framtida kardiovaskulära och njurrelaterade sjukdomar32, 33, 34, 35 I den aktuella studien var ökad blodviskositet förknippad med nedsatt njurfunktion och ökad albuminutsöndring i urinen hos EHT utan njursjukdom, även om de hemorheologiska variablerna inte skiljde sig åt mellan EHT och normotensiva försökspersoner. Detta resultat tyder på att ökad blodviskositet kan vara skadlig tillräckligt mycket för att generera njurskador i EHT till skillnad från normotensiva friska försökspersoner.
Samtidigt med utvecklingen av njurskador kan njuranemi uppstå och påskynda njurischemi via minskad syretillförsel i EHT. Därför skulle korrigering av renal anemi kunna rekommenderas för att lindra den minskade syretillförseln och skydda njurarna från ischemiska skador.36 Kliniska studier visade dock att korrigering av anemi med hjälp av erytropoietinbehandling inte kunde bevisas ha kardiovaskulära skyddseffekter hos patienter med kronisk njursjukdom.36 Dessutom var incidensen av kardiovaskulära händelser större särskilt hos de patienter som behandlades med det högre målet för hematokrit.37 Detta resultat stöder att hyperviskositet som induceras av erytropoietinbehandling kan minska blodflödet, vilket resulterar i ischemiska skador i vitala organ. Således anses ökad blodviskositet vara en av de viktiga kardiovaskulära riskfaktorerna i det avancerade stadiet såväl som i det tidiga stadiet av essentiell hypertoni.
Begränsningar i studien
Denna studie var begränsad av flera skäl. För det första kunde vi inte bekräfta ett orsakssamband mellan ökad blodviskositet och njurdysfunktion eller albuminuri vid EHT på grund av studiens observationella karaktär. Våra resultat tyder dock på en negativ påverkan av blodets viskositet på de renala kärlbäddarna före uppkomsten av uppenbar njursjukdom hos EHT. Ytterligare longitudinella studier kommer att krävas för att utforska de kliniska konsekvenserna av blodets viskositet för patogenesen av njurskador hos EHT. För det andra bör terapeutiska interventioner som påverkar blodets hemorheologi undersökas för att fastställa om de är effektiva för att förebygga njurskador. Särskilt alfa-1-blockerare skulle kunna rekommenderas eftersom de minskar inte bara blodviskositeten utan även albuminuri vid EHT.38, 39 För det tredje stödde våra data inte uppfattningen att en ökad albuminutsöndring i urinen skulle kunna återspegla systemisk endotelisk dysfunktion vid EHT.40 Eftersom endotelfunktionen endast uppskattades med hjälp av NOx i plasma i vår studie borde mätningar av andra ämnen som frigörs från endotelcellerna, t.ex. prostacyklin, eller blodflödet under reaktiv hyperemi ha utförts för att få en exakt utvärdering av endotelfunktionerna41, 42 För det fjärde verkade värdet av kreatininclearance i den aktuella studien vara relativt högt enligt deras ålder, möjligen på grund av ökad tubulär utsöndring av kreatinin i urinen.43 Den exakta och tillförlitliga metoden, t.ex. inulinclearance, borde ha använts för att mäta den glomerulära filtrationshastigheten. Slutligen bör EHT i avancerade stadier med njursjukdom studeras, eftersom patienterna med njursjukdom kan vara förknippade med ökad blodviskositet.44
Och om än begränsat av dessa skäl tyder resultaten av denna studie på att ökad blodviskositet är en risk för njurskador före utvecklingen av njursjukdom hos EHT.