När du remitterar en patient akut till oftalmologin kommer du troligen att bli tillfrågad om pupillreaktioner, det är mycket värdefull information för att avgöra den troliga diagnosen och därmed hur brådskande det är att undersöka patienten.
Det finns 3 delar för att undersöka pupillerna på rätt sätt
- Kontrollera pupillstorlek i ljus och mörker (letar efter skillnad i storlek: anisocoria)
- Kontrollera om det finns en reaktion på ljus i varje öga
- Kontrollera om det finns en relativ afferent pupilldefekt (RAPD)
Normala pupiller är därför PERL och ingen RAPD. Pupiller Equal and Reactive to Light och ingen Relative Afferent Pupil Defect.
Du kan göra frågesporten för elevundersökningen som ingår i min elevundersökningsbok. Finns nu att köpa på itunes eller med hjälp av ibook-appen på iPad. Kom till http://itun.es/i6xT3Yf
Se mina följande korta videor:
- Den första visar normal pupillundersökning,
- den andra visar mer detaljer om RAPD
- den tredje tittar på bedömning av anisocoria, var och en innehåller den fullständiga transkriptionen nedanför videon.
Hej
En normal pupillundersökning kan dokumenteras som att den är PERL och INGEN RAPD. Denna förkortning anger att pupillerna är lika stora och reagerar på ljus och att det inte finns någon Relative Afferent Pupil Defect.
Hur testar jag egentligen dessa på rätt sätt?
Jag ber patienten att fixera sig i fjärran, sedan kontrollerar jag att pupillerna är lika stora, och återigen när ljuset är släckt. När ljuset fortfarande är släckt kontrollerar jag sedan att varje öga reagerar direkt på ljuset. Slutligen gör jag ett test med svängande ljus för att kontrollera att det inte finns någon RAPD.
Nu kan vi sammanfatta med lite mer förklaring.
För det första För att undvika närreflexen där ögonen konvergerar, ackommoderar och pupillerna drar ihop sig, be patienten att fixera ett objekt på avstånd.
Du bör kontrollera att pupillerna är lika stora i både ljus och mörker, annars kan du missa en onormalt liten pupill, som till exempel ses vid Horners syndrom. För mer information om ojämna pupiller se videon med titeln anisocoria.
När man undersöker pupillreaktionerna, kan man genom att ha patienten i mörker med distansfixering göra pupillerna så stora som möjligt och göra pupillreaktionerna lättare att se.
När du lyser med ljuset på pupillen, titta på samma pupill för att se en snabb sammandragning, följt av en lätt avslappning.
Det finns ingen anledning att leta efter en konsensusreaktion här eftersom båda ögonen har visat en direkt reaktion som tyder på en intakt afferent väg från ögat till hjärnan, och efferent väg från hjärnan till pupillen. Det finns inte heller något behov av att kontrollera om det finns en reaktion på ackommodation om inte pupillerna inte reagerar på ljus.
Slutligt swinging light testet för att kontrollera om det finns en relativ afferent pupilldefekt eller RAPD. Detta är ett jämförande test av de två synnerverna och kan upptäcka tillstånd som optikusneurit eller kompression av synnerven, där nerverna fungerar, men dåligt jämfört med den andra sidan.
Även detta bör ske i mörker med distansfixering. Lyset lyser först på det första ögat, pupillen kommer att dra ihop sig och sedan slappna av lite, sväng nu ljuskällan, snabbt och direkt, till det andra ögat. Pupillen kommer precis att ha börjat vidga sig när ljuset träffar den, vilket orsakar en liten sammandragning, följt av en avslappning. Se till att du håller ljuset på varje öga i 2-3 sekunder för att låta varje pupill först dra ihop sig och sedan slappna av innan du svänger ljuset till det andra ögat.
Din ljuskälla måste vara ljusstark för att på ett tillförlitligt sätt upptäcka en RAPD, ett vanligt direkt oftalmoskop eller en pennlampa kanske inte är tillräckligt ljus.
OK, du har nu undersökt dessa normala pupiller.
RAPD
Hej,
I dag tittar vi på Relative Afferent Pupil Defects, eller RAPD. Detta kallas också ibland Marcus-Gunn-pupill.
Först kommer vi att jämföra dess kliniska utseende med normal pupill och även med en fullständig afferent pupilldefekt.
För att undvika pupillförträngning under ackommodation, be patienten att fixera ett avlägset objekt under hela undersökningen.
Se till att pupillerna är lika stora och kontrollera igen när ljuset är släckt. Anisocoria är inte ett kännetecken för en afferent defekt.
Kontrollera nu om båda ögonen reagerar på ljus, återigen när ljuset är släckt. Här drar de normala pupillerna ihop sig snabbt och slappnar sedan av lite. De vidgas igen när ljuset tas bort.
Sväng nu ljuset från öga till öga, snabbt – men med ett uppehåll på varje öga i cirka 2 sekunder. Hos den normala patienten kommer pupillerna att dra ihop sig för att sedan slappna av lite varje gång ljuset svänger till dem.
Nu en patient med en relativ afferent defekt. Pupillerna kommer att vara lika stora i både ljus och mörker. Båda pupillerna kommer att reagera på ljus, även om man ibland noterar en långsammare reaktion när ljuset lyser på den drabbade sidan.
Med det svängande ljustestet blir RAPD nu uppenbar. På den drabbade sidan vidgas båda pupillerna när ljuset svänger över. Här är vänster sida påverkad.
Du kommer att missa en RAPD om du inte gör swinging light testet, eftersom det bara är genom att jämföra de relativa styrkorna hos de signaler som når hjärnan från ögonen som avvikelsen upptäcks.
För en fullständig afferent pupilldefekt finns det ingen pupillreaktion på ljus som lyser på den drabbade sidan.
På grund av korsningen av nervfibrerna vid det optiska chiasmet lokaliserar en RAPD patologin till den visuella banan före chiasmet, det vill säga synnerven eller näthinnan.
Några exempel på patologier som orsakar en RAPD är stor näthinneavlossning, central retinal artär eller ischemisk central retinal venocklusion, optisk nerverischemi, optisk neurit, asymmetriskt glaukom
Det bör noteras att en RAPD inte orsakas av vare sig katarakt eller glaskroppsblödning, och när den är förknippad med amblyopi är den på sin höjd en mild RAPD. En definitiv RAPD i dessa fall bör föranleda att man letar efter en annan orsak till synförlusten.
Anisocoria
Hej,
Differens i pupillstorlek benämns anisocoria.
Baserat på kliniska fynd kan det delas in i 3 grupperingar.
Först är en onormalt stor pupill. Detta är uppenbart i normal belysning men mindre tydligt när ljuset är släckt, eftersom den andra normala pupillen vidgas.
Nästan är en onormalt liten pupill. Detta kanske inte syns i normal belysning, men när ljuset är släckt blir det uppenbart på grund av dilatation av den normala pupillen.
Slutligt är pupillasymmetri upp till 2 mm som inte förändras i ljus och mörker. Båda pupillerna ändrar storlek, men den relativa skillnaden förblir densamma. Detta förekommer hos upp till 20 % av normala människor och kallas fysiologisk anisocoria. Båda ögonen reagerar normalt på ljus.
Back till den onormalt stora pupillen som benämns mydriasis. Det autonoma nervsystemet kontrollerar pupillens rörelse, där sammandragningen levereras av de parasympatiska fibrerna som färdas med den tredje kranialnerven. Förlust av den parasympatiska signalen gör att pupillen vidgas.
Leta därför efter diplopi eller ptos som tyder på en förlamning av den 3:e nervens nerv. Detta kan orsakas av ett beryaneurysm som komprimerar den 3:e nerven, vilket kan åtfölja och ibland föregå en subarachnoidalblödning. Här är det drabbade högra ögat vidgat, nedåt och utåt, med en ptos.
En vidgad pupill utan ptos eller diplopi är osannolikt att det beror på en förlamning av den tredje nerven. Se videon om 3:e nervpalsy.
En annan orsak kan vara Adies toniska pupill. Detta kännetecknas av en utvidgad pupill, med liten respons på ljus, men som långsamt kan dra ihop sig vid ackommodationsansträngning och också slappna av långsamt. Adies pupill antas vara en postviral denervering av pupillens sfinkter och är vanlig hos unga kvinnor. Spaltlampsundersökning kan avslöja segmentell förlamning och utplattning av pupillgränsen, vilket ger upphov till en pupill med oregelbunden form. Det kan också finnas en vermiform rörelse av de icke-paralyserade sektionerna av iris, bokstavligen en maskliknande förträngningsansträngning.
Adies pupill bekräftas genom testning med utspädda pilocarpin 0,125% ögondroppar som visar en förträngning inom 20 minuter, men denna överkänslighet för denervering tar vanligen några veckor att utveckla efter att adies pupill börjar uppträda.
Och även om en tonisk pupill vanligtvis är idiopatisk kan de uppstå vid diabetes, jättecellsarterit och syfilis där de vanligtvis är bilaterala, små och kallas argyll-robertson-pupiller.
Blunt trauma mot ögat kan slita sönder pupillens slutmuskel och orsaka en permanent vidgad pupill, som kliniskt sett liknar en adies-pupill. Diplopi efter trauma tyder på en blowoutfraktur. Sök akut efter ett associerat hypoem och senare efter vinkelrecession eller retinal dialys. Tidigare ögonkirurgi kan också ha skadat pupillen.
Akut glaukom uppvisar en fixerad mittutvidgad pupill med ögonbrynsvärk, suddig syn och illamående eller kräkningar. Hornhinnan är dimmig vid spaltlampsundersökning, med ett mycket högt intraokulärt tryck.
Den vanligaste orsaken till en vidgad pupill är slutligen exponering för dilaterande läkemedel. Som exempel kan nämnas eydroperna atropin, cyklopentolat och tropikamid. Atropin kan utvidga en pupill i upp till två veckor. Trädgårdsmästare kan oavsiktligt utsätta sig för atropin när de klipper bort den dödliga nattskatten eller bella donna-växten. De får en utvidgad pupill, suddig syn och lätt fotofobi. Pupillen är brett dilaterad och reagerar inte på pilokarpin 1 %, men försvinner efter flera dagar.
Nu till den onormalt lilla pupillen. Autonom kontroll av pupillvidgningen sker genom den okulosympatiska banan. Denna utgår från hypotalamus, går ner i hjärnstammen och den cervikala ryggmärgen, stiger uppför den cervikala sympatiska kedjan, plexus carotis och passerar genom den groteska venösa sinus med den oftalmiska grenen av trigeminusnerven. Skador längs denna bana kallas horners syndrom och kännetecknas av en liten pupill eller meios, lätt ptos och förlust av svettning eller anhidros på ena sidan av ansiktet. Bekräftande testning med Apraclonidin-droppar reverserar anisocoria och ofta även ptosen. Se videon om Horners syndrom för mer information. Orsaker till Horners syndrom är bland annat karotisdissektion, som är både livshotande och behandlingsbar med antikoagulation.
Andra orsaker till en liten pupill är aktuell eller tidigare irit och aktuell eller tidigare användning av ögondroppar med pilokarpin.
Några viktiga punkter igen.
Anisokori kan uppstå på grund av en skada som försämrar den efferenta sympatiska eller parasympatiska banan till ögat, eller på grund av faktorer i själva ögat.
Pupillerna bör undersökas både i ljus och mörker, med distansfixering.
Fråga om ögontrauma eller kirurgi, användning av ögondroppar och trädgårdsarbete.
Med en vidgad pupill, kontrollera ptos, diplopi och svar på utspädd och 1 % pilokarpin.
Med en liten pupill, bekräfta Horners syndrom med apraklonidin och utreda vidare skyndsamt