Volym 21, nummer 3 maj/juni 2011 | Ladda ner PDF
av Nicholas LaRaia, PT, DPT, NCS
Den viktigaste punkten i alla diskussioner om kontrakturer är att förebyggande arbete är bäst. Men om en kontraktur utvecklas finns det många metoder för behandling. De bästa resultaten uppnås vanligtvis genom en kombination av metoder, men ett av de viktigaste inslagen är ett aktivt träningsprogram.
Vad är kontrakturer?
Kontrakturer är den permanenta eller halvpermanenta begränsningen av rörelsen hos mjukvävnader på grund av förkortning och/eller strukturella förändringar i kroppens bindväv. Ibland ersätts de normalt elastiska eller stretchiga vävnaderna av styv, fibrös vävnad; detta kan vara i hud, muskler, senor och ligament. När dessa mjuka vävnader som omger kroppens leder förkortas eller blir oelastiska utvecklas en ledkontraktur som allvarligt kan begränsa ledens rörelse eller till och med frysa fast den i ett läge. Detta inträffar av en mängd olika anledningar. Nervskador eller neurologiska sjukdomar förlamar musklerna, skador eller brännskador orsakar oelastisk ärrvävnad och immobilisering under längre perioder, t.ex. gipsning efter frakturer eller operationer, gör att strukturella förändringar och förkortning kan äga rum. Ofta kommer bara inaktivitet på grund av sjukdom eller smärta i lederna att minska ledrörelsen genom de förändringar som nämns ovan.
Varför är kontrakturer ett problem för amputerade?
Kontrakturer kan begränsa ledrörelsen så allvarligt att den allmänna rörligheten och funktionen påverkas. När ledrörelsen är begränsad kan en amputerad persons lemmar eller restlemmar inte röra sig genom den rörelse som de behöver för att fungera och utöva regelbunden aktivitet. Om en amputerad under knäet (BK) har en knäflexionskontraktur är det svårt att anpassa en protes. Om en protes kan monteras kräver det mycket större muskelkraft att stå på den med böjda knän och orsakar mycket snabbare trötthet än att stå med raka ben. Vem som helst kan uppleva detta genom att försöka stå i fem minuter med böjda knän. Samma sak gäller för en amputerad ovanför knäet (AK) med en höftböjningskontraktur. En höft som är böjd mer än 15 grader gör det svårt att anpassa en protes. Om en protes kan monteras blir det omöjligt att stå med normalt rak ryggrad och ännu mer ansträngande eftersom höftmusklerna också är knutna till ryggraden. Många AK-amputerade med höftflexionskontrakturer kommer troligen alltid att behöva en rullator så att de kan avlasta en del av belastningen från den böjda ryggen genom att lägga vikt på händerna.
Nu ska vi tala om att faktiskt ta några steg. När den BK-amputerade med knäkontraktur försöker gå med protesen kan han eller hon inte svänga ut underbenet framför sig, vilket tvingar fram ett kortare steg och en mycket mer ineffektiv gång. De flesta amputerade gör redan ett kortare steg med den intakta extremiteten (om de har en sådan). Detta tvingar den amputerade att försöka ta steg genom att vrida bålen för att ta steget längre ut, vilket förvärrar en troligen redan öm och trött rygg. Den AK-amputerade med en höftkontraktur kan inte använda protesen för att driva sig själv framåt eftersom han eller hon inte kan trycka tillbaka höften. Titta på människor som går, eller titta på en bild av människor i rörelse och du kan se hur höften normalt sträcker sig ut bakom dem. När höften är begränsad till ett böjt framåtläge går den naturliga rytmiska vänster-högerframdrivningen av stegen förlorad. En studie från University of Pittsburgh visade att när alla faktorer beaktades var avsaknaden av ledböjningskontrakturer den viktigaste förutsägelsen för framgångsrik tidig protesanvändning. Amputerade personer med övre extremiteter kommer att ha svårt att sträcka sig framåt för att ta tag i eller hålla i föremål om de inte kan sträcka ut armbågen eller sträcka sig upp med axeln. Normala aktiviteter som kräver båda händerna kan inte utföras. Detta kan påverka påklädning, matlagning, skötsel eller ätande.
Vad kan amputerade göra för att förebygga kontrakturer?
Förebyggande är definitivt det bästa tillvägagångssättet för att hantera kontrakturer eftersom de är extremt svåra att sträcka ut när de väl har utvecklats. Tyvärr har de flesta amputerade tillbringat mycket tid med att försöka rädda en lem eller varit sängliggande med flera medicinska problem före själva amputationsoperationen. Begränsad tid som tillbringas upp och normalt rör sig är den troliga orsaken till de flesta kontrakturer. Att ligga i en sjukhussäng med sänggaveln uppåt och knäna böjda eller kuddar under knäna är ett säkert sätt att framkalla kontrakturer vid höfter och knän. Att ligga i sängen med armbågen böjd uppåt på bröstet under större delen av tiden kommer också att leda till kontrakturer i armbågen. Vissa studier har visat att det krävs minst 5-6 timmars aktivitet per dag för att bibehålla normal ledrörelse, oavsett hur mycket tid man ägnar åt att stretcha varje dag. Stretching kan säkert hjälpa, men aktivitet och motion är ännu viktigare för att bibehålla ledens rörelseomfång, särskilt när någon är begränsad till aktivitet i sängen eller i rullstolen. En sjukgymnast eller arbetsterapeut kan vara mycket kreativ när det gäller att utveckla ett motions- och aktivitetsprogram i en sådan begränsad miljö.
Hur kan amputerade hantera eller bli av med kontrakturer när de väl har fått dem?
Att sträcka ut kontrakturer kan vara mycket svårt till omöjligt. Hur vävnader förlängs och vilka mekanismer som kan underlätta detta är inte väl förstått. Terapeuter kan sträcka kontraherade leder manuellt, amputerade kan sträcka sig själva och statiska skenor och fjäderbelastade dynamiska skenor har använts. Till och med en process som kallas seriegjutning har använts för att sträcka ut sammandragna leder. En serie gipsavgjutningar läggs på den kontraherade leden (seriell gjutning), var och en av dem sträcker ut leden mer än den föregående med tiden. Detta fungerar mycket lättare med distala leder som fotleder, knän, handleder och armbågar, men inte lika lätt för höfter och axlar. Processen är långvarig, obekväm och ännu mer begränsande eftersom själva gipset är tungt och skrymmande. Andra tekniker använder värme i kombination med stretching. En studie visade att ultraljudsbehandling som läggs till långvarig stretching fungerade bättre än långvarig stretching i sig själv.
Det krävs mycket tid och hårt arbete för att stretcha ut en kontraherad led, och enbart stretching räcker inte till. Det är mycket viktigt att aktiva övningar används tillsammans med stretching för mer varaktiga snarare än tillfälliga ökningar av ledens rörelseomfång. Rådgör med en sjukgymnast för lämpliga övningar, aktiviteter och ett stretchingprogram för att förbättra ledrörelsen.
Är ortoser användbara?
Ortoser och statiska och dynamiska skenor kan hjälpa till att begränsa kontrakturer i fotleder, knän eller armbågar när en person är bunden till en säng eller stol under en längre tid. En vanlig kontraktur i fotleden är ”fotnedfallspositionen”, och den kan undvikas med nattskenor. Dessa anordningar kan också hjälpa till att sträcka ut redan sammandragna leder, men tonvikten ligger på ”hjälpa till att sträcka ut”, eftersom det krävs aktiv träning utöver skenor eller ortoser för att öka rörligheten i en begränsad led. Faktum är att viss forskning visar att enbart motion är viktigare än den långvariga sträckning som en dynamisk skena ger för att sträcka ut en kontraktur.