Analcancerförekomst &Riskfaktorer
Analcancer är sällsynt i den allmänna befolkningen, men ökar markant bland vissa grupper av människor, särskilt de som är infekterade med HIV, män som har sex med män (MSM), kvinnor med livmoderhalscancer, tobaksrökare och personer med nedsatt immunförsvar på grund av organtransplantationer, steroidanvändning eller användning av läkemedel som undertrycker immunförsvaret (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). Raterna är särskilt höga bland MSM som är hiv-infekterade och bland svarta män, som har en högre frekvens av hiv-infektioner.
En studie av nordamerikaner visade att analcancerincidensen per 100 000 personår varierade från 131 för hiv-infekterade MSM till 46 hos andra hiv-infekterade män och 30 hos hiv-infekterade kvinnor; incidensen hos MSM är starkt korrelerad med hiv-epidemin (GAisa, 2014). Det finns cirka 7 000 nya fall av analcancer i USA varje år och 5-årsöverlevnaden är 65,7 %. Det finns ingen rutinmässig screening för sjukdomen, inte ens bland personer med hög risk, och den täcks inte av försäkringar (i USA), vilket screening för livmoderhalscancer gör. Som ett resultat av detta fördröjs ofta en diagnos av analcancer tills sjukdomen har fortskridit, vilket resulterar i en hög sjuklighet som skulle kunna förhindras (Leeds, 2016). Data och studier om analcancer fokuserar vanligtvis på anal skivepitelcancer (ASCC), den vanligaste analcancern.
HPV:s roll i analcancer
Det har bedrivits mycket forskning under det senaste decenniet om ASCC och det sexuellt överförbara humana papillomaviruset (HPV). HPV-relaterade cancerformer inkluderar livmoderhalscancer, analcancer, orofaryngealcancer (mun- och halscancer) och peniscancer. I en nyligen genomförd studie uppskattades den globala incidensen av HPV-associerad cancer 2012 till 630 000 nya fall det året och 35 000 av dessa var analcancer (De Martel, 2017). En annan studie av den globala incidensen av analcancer per land visade att den ökade signifikant hos män och kvinnor i höginkomstländer som Australien, Kanada, Danmark, Frankrike, Italien, Nederländerna, Storbritannien och USA, medan den bara ökade hos kvinnor i Colombia, Estland, Ryska federationen, Slovakien och Schweiz.
Risken för analcancer är störst bland dem som har en persisterande eller kronisk HPV-infektion. Persisterande HPV är ofta förknippat med hiv-infektion, receptivt analt samlag, flera sexpartners, oskyddat sex och en historia av HPV-relaterad genitalcancer. I Nordamerika är andelen analcancer högre bland personer som lever med hiv och mycket högre bland hiv-positiva MSM.
Men även om HPV-infektion har blivit extremt vanligt förekommande i den allmänna befolkningen, rensar de flesta människor bort den från sina kroppar med tiden genom immunsystemets reaktion (Shridhar, 2015, CA). Ju längre en HPV-infektion varar, desto större är risken att den leder till cellförändringar som kallas anal intraepitelial neoplasi (AIN) och senare till analcancer. I en metaanalys har man kommit fram till att högrisk-HPV är orsaken till analcancer. Men det är också troligt att utvecklingen av AIN till analcancer är förknippad med immunosuppression. Man misstänker att hiv-infektion, liksom andra immunkomprometterande tillstånd, främjar HPV-permanens indirekt på grund av immunförsvarets undertryckande. CD4 är en typ av vita blodkroppar som är aktiva i immunförsvaret, och studier tyder på att ett lågt CD4-antal hos hiv-positiva personer är en riskfaktor för AIN och invasiv analcancer.
Fortsatt avsaknad av standarder för analcancerscreening
Dekennier av PAP-testscreening av kvinnor för att upptäcka precancerösa förändringar i livmoderhalsens celler har direkt korrelerats med en betydande minskning av livmoderhalscancer. Under de senaste två decennierna har man misstänkt att användningen av anala PAP-test skulle kunna upptäcka AIN på samma sätt, innan cellförändringar i analepitelet utvecklas till cancer. De medicinska sällskapen har dock fortfarande inte fastställt några standarder för analcancerscreening; trots att en granskning från 2014 av sju organ drog slutsatsen att det kan vara fördelaktigt. Praktiska mönster hos specialister på infektionssjukdomar tyder på att anal dysplasi-screening av högriskindivider börjar bli vanlig, men endast aidsinstitutet vid New York State Department of Health har fastställt formella riktlinjer för screening av hiv-positiva individer.
AIDS Institute rekommenderar rutinmässig årlig undersökning av anus hos alla hiv-infekterade vuxna och cytologisk (pap) testning hos hiv-positiva patienter med högre risk, t.ex. män som har sex med män (MSM), de som har en historia av genitalinfektion och kvinnor med livmoderhals- eller vulvadysplasi (Shrindhar, 2015). AIDS Institute hänvisar också till uppdaterade riktlinjer för hiv-positiva patienter som publicerades i maj 2018 på webbplatsen AIDS Info från U.S. Department of Health and Human Services (HHS), där det står att positiv cytologi kräver uppföljning med HRA och att synliga lesioner bör biopsieras. De uppdaterade HHS-riktlinjerna tar även upp behandlingen av AIN.
Aktuella behandlingsstandarder för AIN och analcancer
De som diagnostiserar och behandlar analcancer varnar vårdgivarna för att skilja tecken på analcancer (dvs. anorektal blödning, smärta och/eller fyllighet samt inkontinens i sfinktern) från liknande tecken på hemorrojder och tjocktarmscancer. Precancerösa lesioner i AIN är inte alltid synliga vid en rutinundersökning och kräver både en digital anorektal undersökning och högupplöst anoskopi (HRA). HRA kräver både specialutrustning och omfattande utbildning som inte är tillgänglig på många sjukvårdsinrättningar, så patienterna bör hänvisas till expertcentra som kan tolka prover, utföra HRA och behandla AIN. Återfallsfrekvensen av AIN motiverar också en betydande övervakning efter behandlingen.
Men även om HPV-vaccinet för närvarande endast rekommenderas som en förebyggande immunisering för ungdomar i åldrarna 9-26 år har kliniska prövningar indikerat att det fyrdubbla vaccinet minskar både genitala lesioner och AIN och kan vara effektivt för att förhindra att AIN utvecklas till analcancer. Vissa studier tyder på att det 9-valenta HPV-vaccinet kan vara till hjälp för att förebygga återkommande AIN, särskilt hos personer med ökad risk för SCCA. Ovaccinerade patienter över 26 år som har en hög risk för analcancer kan fråga sin vårdgivare om de vill få antingen det quadrivalenta eller det 9-valenta HPV-vaccinet. Eftersom detta är en off-label användning av båda vaccinerna kan det vara en utmaning att få sjukförsäkringsskydd för dem.
Laboratorietester av personer med analcancersymtom bör inkludera en komplett blodräkning, njur- och leverfunktion och HIV-status. När AIN eller analcancer upptäcks bör skanning av bröstet, buken och bäckenet beställas för att utesluta metastatisk sjukdom. Radikal kirurgi är inte längre det första alternativet vid primär behandling av analcancer. Precancerösa lesioner kan behandlas med topiska terapier och elektrokauteri för att bevara sfinkterfunktionen. Lokal excision rekommenderas endast för skivepitelcancer i analmarginalen och inte för skivepitelcancer i analkanalen. Mer involverade analcancrar kan kräva en kombination av kirurgi, kemoterapi och strålbehandlingar; vårdstandarden 2015 var kemoradiation med fluorouracil (5FU) och mitomycin (MMC). Personer med hivrelaterade komplikationer, såsom opportunistiska infektioner, kan behöva få MMC-dosen reducerad (Shridhar, 2015). Se webbplatsen HHS AIDS Info för mer information om AIN-behandling.
Analcancer och dess behandling tar ofta hårt psykiskt på de överlevande. Biverkningar inkluderar diarré, illamående, avföringsinkontinens, smärta i skinkorna, rektal trängsel och flatulens, som alla kan avskräcka de överlevande från att återgå till social och sexuell aktivitet. Större uppmärksamhet behövs för att identifiera och ingripa med tvärvetenskapliga metoder under långtidsuppföljningen för att säkerställa en bättre livskvalitet för de överlevande.
Rekommendationer för förebyggande
Analcancer kan förebyggas. Den tydligaste vägen till förebyggande är det nya fyrdubbla HPV-vaccinet med två doser, som CDC rekommenderar för personer med alla könsidentiteter och sexuella läggningar, med början vid 11 eller 12 års ålder. Eftersom vaccinet är avsett att ges innan sexuell aktivitet börjar kan det ges redan vid 9 års ålder. ACIP rekommenderar också vaccination fram till 26 års ålder för personer som inte vaccinerats tillräckligt tidigare, inklusive homosexuella, bisexuella och andra män som har sex med män, transpersoner och personer med nedsatt immunförsvar (inklusive personer med hiv-infektion) (CDC, 2018). Även om det anses vara en off-label användning av vaccinet visar studier att det är effektivt för att bromsa utvecklingen från AIN till analcancer, och därmed kan alla som diagnostiserats med AIN ha nytta av vaccinet.
Hinder för att övervinna​​​​​​​​
Det finns en kunskapsbrist bland sjukvårdspersonal och patienter i högriskgrupper när det gäller förebyggande, diagnos och behandling av kronisk HPV-infektion, AIN och analcancer. Till att börja med måste vårdpersonal lära sig att fråga sina patienter om deras sexuella aktiviteter, oavsett uttalad eller förmodad sexuell läggning, för att bättre förstå vilka som är i riskzonen. Dessutom behöver vårdgivarna bättre utbildning för att screena och behandla dem som löper hög risk och för att utbilda sina patienter om riskerna. Medicinska inrättningar måste investera i den utrustning och utbildning som krävs för högupplöst anoskopi (HRA). I detta syfte har International Anal Neoplasia Society (IANS) definierat minimistandarder för tjänster och klinisk praxis vid utredning av förstadier till analcancer (Hillman, 2016). Dessa standarder erbjuder vägledning för HRA-utövare om uppläggning och genomförande av högupplöst anoskopi, tillhandahållande av information till patienterna, bemanning, smittskydd, medicinska anteckningar samt uppföljande hänvisningar till och kommunikation med ett team av specialister.
Det finns ett behov av förebyggande utbildning bland högriskpatientgrupper, till exempel män som har sex med mig, bland annat om hur högrisksexualitet, till exempel receptivt analt samlag och underlåtenhet att använda kondom, är förknippat med persisterande HPV-infektion och AIN. Patienter av alla kön som är hiv-positiva, har haft andra HPV-associerade cancerformer eller har ett nedsatt immunförsvar bör betraktas som högriskpatienter för AIN och analcancer. Anal pap-test och HRA rekommenderas starkt för dessa patienter.
National LGBT Cancer Network HPV & Analcancer
Med tanke på den höga frekvensen av sexuellt överförbara sjukdomar och analcancer hos MSM bör ytterligare forskning undersöka luckor mellan rekommendationer och rapporterade erfarenheter av män som har sex med män, särskilt när det gäller vårdgivarnas insatser för att se till att MSM erbjuds rekommenderade sexuella hälsovårdstjänster, t.ex. screening för STD:er och HPV-vaccination.
Det finns också ett behov av mer forskning, inklusive randomiserade kontrollstudier när det är möjligt, som kommer att resultera i tydlig vägledning från medicinska sällskap om screening för och behandling av analcancer. Under tiden kan läkare och riskpatienter uppmana sjukförsäkringar att täcka anala paputstryk och HRA för högriskgrupper för att identifiera och behandla sjukdomen i dess tidigaste faser.
När den här artikeln skrevs konstaterade en ny studie med fokus på livmoderhalscancer att primär screening för HPV resulterade i färre fall och en lägre andel precancerösa tillstånd än traditionell cytologisk (paptest) screening (Ogilvie, 2018). Endast ytterligare forskning om HPV-testning kan bedöma om liknande resultat kan gälla för AIN och analcancer.