Permanent tatuering har under de senaste 20 åren vunnit enorm popularitet bland den västerländska befolkningen. I Europa uppskattas prevalensen av tatueringar till cirka 10 % (1, 2), med den högsta prevalensen bland 20-35-åringar (25 %) (2). I Finland uppskattar man för närvarande att 15 % av 20-30-åringarna är tatuerade (3). Tatueringsfärger är för närvarande en kombination av organiska färgämnen, metallsalter och olika tillsatser inklusive lösningsmedel, t.ex. isopropanol, och konserveringsmedel (4). Flera publikationer har belyst möjliga giftiga eller cancerframkallande föreningar som kan föras in i huden eller utvecklas in situ som biprodukter under olika förhållanden (t.ex. UV-ljus eller laserexponering) (5-8). Det är först nyligen som de europeiska länderna och Europarådet har börjat vidta åtgärder när det gäller marknadsföringen av tatueringsbläck, särskilt genom att dra tillbaka vissa bläck som innehöll potentiellt farliga komponenter från marknaden (9). Sammansättningen av tatueringsbläck är dock fortfarande inte föremål för en strikt homogen reglering. Det finns för närvarande inte heller något test för att bedöma säkerheten hos bläck för tatuering. Trots att färgämnet ackumuleras i lokala lymfkörtlar, vilket är en välkänd följd av tatuering (7, 10), är de potentiella lokala och systemiska cancerframkallande effekterna av tatueringar och tatueringsbläck fortfarande oklara. Vi rapporterar här ytterligare två fall av melanom som utvecklats på tatueringar hos två finska patienter.
FALLRAPPORTER
Patient 1. I juni 2006 presenterade sig en 61-årig kaukasisk finsk man med ett inflammatoriskt ulcererat tumörplack på höger lår som låg över en gammal tatuering. Vid undersökning visade sig en ytlig, omfattande, heterogen och asymmetrisk pigmenterad lesion ligga under och omge tumörlesionen (Fig. 1A). Enligt patienten har den pigmenterade lesionen utvecklats under de senaste fem åren. Fullständig fysisk undersökning och datortomografiundersökning av hela kroppen var normala. Excision av lesionen bekräftade diagnosen ytligt spridande melanom med nodulär komponent (Breslow-tjocklek 15 mm, Clark-nivå IV). Undersökning av sentinell lymfkörtel var negativ. Inget återfall hade inträffat före 2009, varefter ingen information fanns tillgänglig.
Figur 1. Fall 1. Inflammatorisk ulcererad tumörplack på höger lår över en gammal tatuering: nodulärt melanom över ett ytligt spridande melanom (A). Fall 2. Ytligt spridande melanom inom en tribal tatuering på ryggen (B). Närbild av lesionen (C).
Patient 2. I maj 2012 presenterade sig en 32-årig kaukasisk finsk man med en 1,3 cm brun, polykromatisk, asymmetrisk lesion på övre delen av ryggen inom en stor svart tatuering som utförts ett par år tidigare (fig. 1B och C). Patienten erkände att en liten naevus fanns före tatueringen och att den gradvis förändrades under de följande åren. En noggrann undersökning visade dock att endast gränserna för den pigmenterade lesionen nådde fram till tatueringsritningen. Den fysiska undersökningen var i övrigt normal. Patologin av den kirurgiskt borttagna mullvaden bekräftade diagnosen av ett icke ulcererat melanom av ytligt spridande typ (Breslow-tjocklek 0,4 mm, Clark-nivå II). Tatueringspigmenten var huvudsakligen lokaliserade i den övre delen av den papillära dermis, huvudsakligen runt kapillärer, på båda de skonade kanterna av excisionsmarginalerna. Mycket få mörka pigment hittades på samma plats som tumörområdet, vilket bekräftar att tatueraren med största sannolikhet hade undvikit att tatuera över den ursprungliga pigmenterade lesionen. Patienten har varit symtomfri i 12 månader.
DISKUSSION
Från 1938 fram till nu har cirka 50 fall av hudcancer rapporterats på tatueringar, inklusive 16 melanom (för genomgång se ref 11). För närvarande betraktas utvecklingen av melanom och icke-melanom hudcancer på tatueringar fortfarande som tillfällig. Denna ståndpunkt stöds av flera argument: (i) det ganska låga antalet rapporterade fall jämfört med antalet tatuerade personer i världen, (ii) när prevalensen av tatueringar och melanom båda ökar i den allmänna befolkningen, särskilt bland unga, ökar också risken för en tillfällig skada. Med andra ord ökar risken för att få ett tillfällig melanom på en tatuering med den tatuerade hudytan. iii) Avsaknaden – hittills – av fall av flera melanom på samma tatuering, vilket skulle vara en stark signal för en koppling, i avsaknad av någon annan riskfaktor för melanom. Ett annat indirekt argument mot ett samband kan tas för våra fall. Om vi anser att tatueringsbläck innehåller cancerframkallande ämnen kan man förvänta sig en kvantitativ effekt, dvs. att ju mer bläck som tatueras in i huden, desto högre är koncentrationen av cancerframkallande komponenter och desto högre är risken för cancer. Den första patientens tatuering bestod dock endast av tunna teckningar utan skuggningar eller fyllning (fig. 1A), varför koncentrationen av tatuerade pigment här var ganska låg. I vårt andra fall var det omöjligt att avgöra om det redan existerande födelsemärket var ett de novo melanom eller en naevus som omvandlats sekundärt. Några tatuerade pigment hittades inom melanomet på sidorna av lesionen, troligen av en tillfällighet, eftersom den maligna processen långsamt har sträckt sig mot tatueringen.
Och även om incidensen av hudcancer på tatueringar förblir låg (11), är ett anmärkningsvärt undantag keratoakantom (12, 13), som är känt för sin benägenhet att snabbt utvecklas inom ett nyligen traumatiserat område (14). Det bör också noteras att keratoakantomer huvudsakligen har rapporterats i de röda delarna av tatueringar (11), medan de flesta fall av melanom har utvecklats i mörka tatueringar, som i våra fall. Regensburger et al. (8) fann aromatiska polycykliska kolväten i vissa svarta bläck, varav några klassificerades som cancerframkallande 2B. Vi tror dock att mörka tatueringar snarare än att ha en verklig och direkt cancerframkallande effekt helt enkelt kan maskera de kliniska maligna förändringarna och fördröja den kliniska diagnosen. Tecknet med den fula ankungen är svårare att upptäcka och slutligen, enligt vår erfarenhet, är dermoskopi svårare på grund av den exogena pigmenteringen (15).
Det är mycket diskutabelt att föreslå en person som vill ha en tatuering att först gå till en dermatolog. Patienter med många födelsemärken, atypiskt födelsemärkesyndrom och familjär historia av melanom bör dock definitivt söka råd hos en hudläkare innan de tatuerar sig (15). På samma sätt bör tatuerare vara försiktiga innan de tatuerar en patient med många födelsemärken. De bör utbildas om att de i tveksamma fall bör avvakta med ingreppet och hänvisa kunden för råd till en hudläkare.
Vi rekommenderar starkt att patologerna alltid använder ICD-koden för tatueringspigmentering (2013 ICD-10-CM-diagnoskod L81.8) vid varje tumör som uppstår på en tatuering så att framtida epidemiologiska studier om risken för cancer på tatueringar enkelt kan utföras i nationella cancerregister.
Författarna deklarerar inga intressekonflikter.