Är du säker på att din patient har trombocytopeni? Vilka är de typiska fynden för denna sjukdom?
Neonatal trombocytopeni definieras som en koncentration av trombocyter i blodet som faller under ”referensområdet” för gestationsåldern. Hos vuxna, icke-neonatala barn och termiska nyfödda barn är denna nedre gräns för referensområdet 150 000/μL, och därför definieras trombocytopeni som ett trombocytantal <150 000/μL.
För tidigt födda barn har dock ett intervall av trombocytantal som inkluderar lägre värden. Vid gestationer under 32 veckor omfattar referensområdet värden ner till 100 000/μL, och därför definieras trombocytopeni hos dessa prematura nyfödda med ett trombocytantal <100 000/μL. Antalet blodplättar hos nyfödda <32 veckors graviditet som ligger i intervallet 100 000 till 150 000/μL betraktades tidigare som ”mild trombocytopeni”, men med tanke på nya uppgifter om över 40 000 patienter bör blodplättar i detta intervall nu betraktas som normala.
Prevalens: Trombocytopeni är klart ovanlig bland friska terminsfödda nyfödda, med en prevalens på cirka 1 fall per 1 000 levande födda. Trombocytopeni är däremot vanligt bland nyfödda som läggs in på en neonatalvårdsavdelning. Hos cirka 25 % av alla patienter på intensivvårdsavdelningen kommer trombocytopeni att identifieras någon gång under deras vistelse på intensivvårdsavdelningen. Bland nyfödda med extremt låg födelsevikt (<1 kg födelsevikt) är trombocytopeni ännu vanligare; cirka 70 % kommer att ha trombocytopeni som identifierats någon gång under sjukhusvistelsen.
Vilken annan sjukdom/tillstånd har några av dessa symtom gemensamt?
Neonatal trombocytopeni kan vara artefaktuell. Lågt antal trombocyter hos nyfödda som inte har några kliniska tecken på trombocytbrist (inga petekier, inga blåmärken, inga tecken på långvarig blödning) bör få trombocytantalet upprepat och verifierat genom en undersökning av blodfilmen. Artifaktisk neonatal trombocytopeni kan bero på att trombocyter fastnar på en dåligt blödande hälpinne, eller på att trombocyter klumpar ihop sig under eller efter flebotomiproceduren.
Vad orsakade att denna sjukdom utvecklades vid denna tidpunkt?
Många tillstånd, sjukdomar och störningar hos nyfödda kan ge trombocytopeni.
I till synes friska terminssjuka nyfödda med svår trombocytopeni bör alloimmun trombocytopeni vara det primära skälet.
Inom terminsneonat som är sjuka med andnöd eller hypotoni bör kongenitala infektioner (CMV eller viral eller bakteriell sepsis) med eller utan DIC i första hand övervägas.
Av nyfödda med uppenbara kongenitala anomalier och allvarlig trombocytopeni är det troligt att trombocytopeni är en del av syndromet. Dessutom är det troligt att den kinetiska varianten av trombocytopeni innefattar nedsatt trombocytproduktion. Exempel är trisomisyndromen och i samband med specifika ortopediska anomalier (TAR och CAMT med radio-ulnär synostos).
Hos för tidigt födda barn kan en mängd olika orsaker vara skyldiga. Som ett steg mot att komma fram till den exakta diagnosen är det ibland till hjälp att avgöra om trombocytopenin hos ett sjukt prematurt nyfött barn är resultatet av minskad trombocytproduktion kontra accelererad trombocytdestruktion/användning.
Vilka laboratorieundersökningar bör du begära för att hjälpa till att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?
Hos terminalt friska nyfödda barn med svår trombocytopeni är identifiering av antitrombocytantikroppar i moderns serum, som reagerar mot faderns trombocyter, till hjälp för att komma fram till denna diagnos. Kvinnor som saknar vissa trombocytantigen, som finns på fostrets trombocyter, kan utveckla antikroppar mot det felande antigenet. Dessa antikroppar kan passera placenta och binda till fostrets trombocyter vilket resulterar i fetal/neonatal trombocytopeni.
Ampassande odlingar för bakterier och CMV (urin).
Koagulationsundersökningar; PT, aPTT, fibrinogen.
Karyotyp eller andra genetiska undersökningar när det är lämpligt (särskilt om man misstänker trisomi 13, 18, 21). Observera: Trombocytopeni är mycket vanlig vid dessa syndrom, men den är vanligtvis inte allvarlig. Trombocytantal <50 000/μL hos en patient med vad som verkar vara syndromassocierad trombocytopeni bör föranleda undersökning för alternativa orsaker. Undantagen är nyfödda med TAR (trombocytopeni och absent radii) och CAMT (kongenital amegakaryocytocytisk trombocytopeni), där trombocytopenin kan vara mycket allvarlig.
MPV (genomsnittlig trombocytvolym) kommer att vara mycket låg vid Wiscott-Aldrichs syndrom, generellt normal vid hyporegenerativa trombocytopenier och generellt förhöjd (>12 fL) vid accelererad trombocytomsättning eller trombocytförlust (på grund av immunmekanismer, DIC, tromber). Samma mönster ses i Immature Platelet Fraction (IPF).
Svåra/kroniska fall av trombocytopeni hos nyfödda är ibland resultatet av en kombination av kinetiska mekanismer (minskad produktion plus accelererad omsättning). Neonatal leversjukdom kan vara förknippad med svår och långvarig trombocytopeni. Denna variant är ofta ett resultat av minskad produktion av trombocyter (trombopoietin produceras i levern) OCH accelererad omsättning av trombocyter (ibland på grund av hypersplenism och/eller DIC).
Kommer bildundersökningar att vara till hjälp? Om ja, vilka?
Avbildningsstudier hos nyfödda med trombocytopeni är till hjälp i de fall där differentialdiagnosen innefattar en fortplantande trombus. Nyfödda barn med en kvarliggande kärlkateter och trombocytopeni (särskilt de som har ett högt MPV och ingen annan uppenbar orsak till trombocytopenin) kan få ultraljudsundersökningar med fokus på kateterspetsen och/eller kan få ett ”lineogram” med kontrastmedel som försiktigt injiceras genom katetern, med undersökning av om det finns en partiell eller fullständig kärlobstruktion.
Om du kan bekräfta att patienten har trombocytopeni, vilken behandling ska då inledas?
Behandlingen beror på det nyfödda barnets tillstånd (aktivt blödande, hög risk för blödning, låg risk för blödning) och trombocytantalet (eller trombocytmassan).
Trombocytopenisk blödning
Trombocytopenisk blödning är den primära behandling som finns tillgänglig för neonatal trombocytopenisk blödning. I allmänhet bör en transfusion övervägas för alla nyfödda barn med aktiv blödning (särskilt betydande lung- eller gastrointestinal blödning, eller blödning/blödning från flera intravenösa ställen eller venipunkturställen) OCH ett trombocytantal <100 000/μL. Donatortrombocyterna ska transfunderas i en volym på 15 till 20 ml/kg kroppsvikt under en period på 1 till 3 timmar (en entimmesinfusion genererar ett högre antal trombocyter efter transfusionen; en tretimmarsinfusion kan behövas om du bedömer att patienten inte kan tolerera den vätskemängden snabbt).
Vi rekommenderar att nyfödda barn får icke-poolade och icke-paketerade trombocyter. Pooling utsätter neonatörer för ytterligare donatorer och packning minskar den effektiva trombocytproppbildningen av donatortrombocyterna.
Tromboocytopeni utan blödning
Över 90 % av de trombocyttransfusioner som ges på neonatalvårdsavdelningar i USA ges till neonatörer som inte har någon aktiv blödning. Dessa transfusioner ges som profylax mot blödning. Ytterligare studier behövs för att definiera vilka trombocytopeniska nyfödda som bör få profylaktiska trombocyttransfusioner. Nuvarande rekommendationer för profylaktiska trombocyttransfusioner baseras på; 1) patientens tillstånd och 2) antingen trombocytantalet (riktlinjer baserade på antal trombocyter) eller trombocytmassan (riktlinjer baserade på massa).
Riktlinjer för trombocyttransfusioner av NICU-patienter.
Två uppsättningar riktlinjer visas i tabell I; trombocytantalbaserade och trombocytmassabaserade. Den främsta fördelen med de massbaserade riktlinjerna är att ungefär 1/3 färre trombocyttransfusioner administreras, eftersom nyfödda med stora trombocyter som transfunderas med hjälp av de räknebaserade riktlinjerna inte transfunderas med hjälp av de massbaserade riktlinjerna.
Tabell I.
| Patientens tillstånd | Plattantal (x103/µL) | Plattmassa* |
|---|---|---|
| ECMO, före eller efter operation, klinisk blödning | 50 – 99 | 400 – 792 |
| Instabil (men inte blödning) | 20 – 49 | 160 – 399 |
| Stabil | <20 | <160 |
*Plättmassa = trombocytantal (x103/µL) X genomsnittlig trombocytvolym (fL). Till exempel, med ett trombocytantal på 50 000/µL och en MPV på 10 fL är trombocytmassan 50 X 10 = 500.
Är det ytterligare behandlingsalternativ?
Tromboopoietinmimetika – Rekombinant trombopoietin finns inte tillgängligt i USA som farmakologiskt medel på grund av att det har associerats med aplastisk anemi, på grundval av antikroppsbildning, hos några få patienter under kliniska prövningar. Agonister av trombopoietinreceptorn (c-mpl) har utvecklats som ett bättre alternativ. Två har godkänts av FDA för specifika indikationer bland svårt trombocytopeniska patienter. Ingen information om dosering eller indikationer för användning har utvecklats för nyfödda, varför de inte rekommenderas för användning hos nyfödda för närvarande.
Kortikosteroider – Dessa kan vara effektiva för äldre barn med ITP, men används sällan hos nyfödda med trombocytopeni.
Vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?
Innan trombocyttransfusion ordineras, bör man noggrant överväga potentiella fördelar och risker. För nyfödda barn med trombocytopenisk blödning kan trombocyttransfusioner vara livräddande. Fördelarna med profylaktisk trombocyttransfusion är dock inte väldefinierade. Riskerna med trombocyttransfusioner är bl.a. bakterieinfektion (denna risk minskar i och med att nya protokoll för inaktivering av mikroorganismer används i blodbankerna), hypotoni, försämrad andningsförmåga och ökad nekros (när det ges till ett trombocytopeniskt nyfött barn som har nekrotiserande enterokolit).
Flera studier visar att det finns ett samband mellan antalet trombocyttransfusioner och mortaliteten. En del av detta kan förklaras av att sjukare nyfödda barn får fler blodplättstransfusioner. Känslighetsanalyser visar dock att en del av förklaringen sannolikt handlar om negativa effekter av flera trombocyttransfusioner i sig som en oberoende riskfaktor.
Av de nyfödda som fått >20 trombocyttransfusioner beror nästan alla på förvärvad konsumtiv trombocytopeni (i samband med användning av ECMO eller svampsepsis, NEC eller bakteriell sepsis). I en serie dog 50 % av dessa och 100 % av de överlevande utvecklade kronisk lungsjukdom.
Av nyfödda som utvecklade ”allvarlig trombocytopeni” (två eller fler trombocytantal <50 000μL) korrelerade inte dödligheten med det lägsta trombocytantalet, utan stod i proportion till antalet trombocyttransfusioner.
Vilka komplikationer kan du förvänta dig av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?
Svår trombocytopeni kan leda till blödningar till följd av otillräcklig trombocytproppsbildning. I allmänhet består blödning av trombocytyp av epistaxis, lungblödning, gastrointestinal blödning, hudblödning (blåmärken och petekier) och ozonering från infektionsställen eller snitt.
Är ytterligare laboratorieundersökningar tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?
Plättfunktion kan bedömas hos nyfödda med hjälp av schablonblödningstid, PFA100-avslutningstid, tromboelastografi och impedansaggregometri av helblod. Dessa tester är praktiska för neonatala barn eftersom de kräver mycket små blodvolymer för testning. Dessa tester behövs dock inte (hjälper inte) hos trombocytopeniska nyfödda, särskilt de med ett trombocytantal <50 000/uL. Anledningen är att testet kommer att vara onormalt (förlängt) på grund av trombocytopeni. Dessa tester, som bedömer bildandet av trombocytproppar, är bäst reserverade för nyfödda som har kliniska blödningsproblem (särskilt petichiae och blåmärken) med ett NORMALT trombocytantal. I sådana fall kan testerna ge information om trombocytfunktionen.
Vad finns det för bevis?
Baer. ”Har trombocyttransfusioner på neonatalvårdsavdelningen en negativ inverkan på överlevnaden? Analys av 1600 trombocytopeniska nyfödda barn i ett hälso- och sjukvårdssystem med flera sjukhus”. J Perinatol. vol. 27. 2007. 790-796. (Trombocyttransfusioner kan vara livräddande, men de är också förenade med risker. Denna studie är en av flera som identifierar ett samband mellan antalet mottagna trombocyttransfusioner och dödligheten. Den här studien går dock längre och bedömer sannolikheten för att blodplättstransfusioner är ansvariga för en viss del av den ökade dödligheten. En känslighetsanalys tyder på att när flera blodplättstransfusioner ges på neonatalvårdsavdelningen är transfusionerna i sig själva ansvariga för åtminstone en del av det dåliga utfallet.)
Baer. ”Svår trombocytopeni på neonatalvårdsavdelningen”. Pediatrics. vol. 124. 2009. pp. e1095-1100. (De flesta studier av trombocytopeni på neonatalvårdsavdelningen gäller patienter med trombocytantal <150 000/uL. Det unika med denna är att den endast fokuserar på nyfödda barn med två eller fler trombocytantal <50 000/uL, en nivå vid vilken de flesta författare använder termen ”svår neonatal trombocytopeni”.)
Dohner. ”Mycket stora användare av trombocyttransfusioner på neonatalvårdsavdelningen”. Transfusion. vol. 49. 2009. 869-872. (Vilka diagnoser är vanliga bland nyfödda barn som får 20 eller fler blodplättstransfusioner? Med hjälp av data från ett hälso- och sjukvårdssystem med flera sjukhus är de vanligaste sambanden ECMO-användning, NEC och sen bakteriell sepsis, med mycket få fall som beror på genetiska hyporegenerativa trombocytopenier.)
Josephson. ”Platelet transfusion practices among neonatologists in the United States and Canada: results of a survey”. Pediatrics. vol. 123. 2009. 278-285. (Neonatologer i Kanada och USA tillfrågades genom en elektronisk enkät om sina rutiner för blodplättstransfusion. Man fann stora variationer i transfusions-”triggers”, med liten samstämmighet när det gäller när trombocyttransfusioner ska ges.)
Wiedmeier. ”Trombocytreferensområden för nyfödda, definierade med hjälp av data från över 47 000 patienter i ett hälso- och sjukvårdssystem med flera sjukhus”. J Perinatol. vol. 29. 2009. 130-136. (Syftet med denna studie var att definiera ”referensintervallet” för trombocytantal och genomsnittlig trombocytvolym under neonatalperioden. Som sådan kan siffrorna i denna artikel användas som en vägledning för diagnos av trombocytos och trombocytopeni.)
Påtagliga kontroverser om etiologi, diagnos och behandling
Nyligen genomförda undersökningar visar att neonatologer i Europa under liknande omständigheter är mindre benägna att ge trombocyttransfusioner än neonatologer i USA. Därför är trombocyttransfusionsfrekvensen (transfusioner per 1 000 intagningar på neonatalvårdsavdelningen) generellt sett lägre i Europa än i USA.
Vissa neonatalvårdsavdelningar föredrar att använda transfusionsriktlinjer baserade på ”trombocytmassa” (se transfusionsriktlinjer ovan) i motsats till riktlinjer baserade på ”trombocytantal”. Fördelen med massbaserad är i allmänhet att 1/3 färre transfusioner ges. Besparingen beror på nyfödda barn med ett antal blodplättar som skulle vara berättigade till en transfusion, men som på grund av den stora storleken på sina blodplättar (och deras större blodplättmassa) inte är berättigade till en blodplättetransfusion. Begränsade studier tyder på att en minskning av trombocyttransfusioner på detta sätt inte är förknippad med fler kliniska blödningsepisoder, eller allvarligare episoder, eller sämre resultat.
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Alla rättigheter förbehållna.
Ingen sponsor eller annonsör har deltagit i, godkänt eller betalat för det innehåll som tillhandahålls av Decision Support in Medicine LLC. Det licensierade innehållet tillhör och är upphovsrättsligt skyddat av DSM.