11.4.1 Överdriven blödning i livmodern
Mängden lochia är vanligtvis likvärdig med en normal menstruationsperiod. Om flytningen är kraftigare, överväg kvarhållen placenta och/eller endometrit.
Vid misstanke om kvarhållen placenta:
– Digital curettage eller manuell vakuumsugning eller extremt försiktig instrumentell curettage, med antibiotikatäckning (kapitel 9).
– Antibiotikabehandling i 5 dagar:
amoxicillin/klavulansyra PO (dosen uttrycks i amoxicillin):
Ratio 8:1: 3000 mg dagligen (2 tabletter 500/62,5 mg 3 gånger dagligen)
Ratio 7:1: 2625 mg dagligen (1 tablett 875/125 mg 3 gånger dagligen)
eller
amoxicillin PO: 1 g 3 gånger dagligen + metronidazol PO: 500 mg 3 gånger dagligen
11.4.2 Infektionskomplikationer
Se efter en infektion hos patienter med feber högre än 38 °C i mer än 48 timmar.
Postpartum endometrit och salpingit
Kliniska kännetecken
– Feber, vanligen hög
– Buk- och/eller bäckensmärta, illaluktande eller purulenta vaginala flytningar
– Uterus förstorad, mjuk, smärtsam vid mobilisering; öppen cervix; svullnad i det bakre fornixet
Hantering
– Intagning till slutenvårdsavdelning; antibiotikabehandling:
amoxicillin/clavulansyra IV (dos uttryckt i amoxicillin): 1 g var 8:e timme + gentamicin IM: 5 mg/kg en gång dagligen
eller
ampicillin IV: 2 g var 8:e timme + metronidazol IV: 500 mg var 8:e timme + gentamicin IM: 5 mg/kg en gång dagligen
Fortsätt denna behandling 48 timmar efter att febern och andra kliniska tecken har försvunnit2.
För tidiga, lindriga former (ingen feber, lindrig smärta) är öppenvårdsbehandling möjlig med:
amoxicillin/klavulansyra PO (dos uttryckt i amoxicillin) i 5 till 7 dagar:
Ratio 8:1: 3000 mg dagligen (2 tabletter 500/62,5 mg 3 gånger dagligen)
Ratio 7:1: 2625 mg dagligen (1 tablett 875/125 mg 3 gånger dagligen)
– Titta efter kvarhållen placenta och utför livmoderns tömning efter 24 till 48 timmars antibiotikabehandling. Om patienten är hemodynamiskt instabil på grund av blödning eller infektion, utför uterusevakuering omedelbart.
Pelvic abscess eller peritonit
En komplikation till obehandlad puerperal endometrit/salpingit.
Kliniska drag
– Abdominal vakenhet eller spasm, ileus, bäckenmassa
Hantering
– Laparotomi eller, om abscessen är begränsad till Pouch of Douglas, kolpotomi för att dränera abscessen.
– Samma antibioterapi som vid postpartum endometrit och salpingit.
Andra infektiösa komplikationer
– Abscess efter kejsarsnitt.
– Lymfangit och bröstabscess (avsnitt 11.4.3).
– Pyelonefrit (kapitel 4, avsnitt 4.2.3).
Anmärkning: Vid feber, testa systematiskt för malaria i endemiska områden.
Sprickiga bröstvårtor
Kliniska kännetecken
– Bröstvårtor som eroderar och har intensiv smärta när man börjar amma.
– Ingen feber (utom i samband med lymphangit).
Hantering
– Rengör med tvål och rent vatten före och efter varje amning; torka försiktigt.
– Observera det nyfödda barnet under amningen och korrigera positionen vid behov. Spruckna bröstvårtor orsakas ofta av felaktigt fäste vid bröstet.
Bröstsvullnad
Kliniska kännetecken
– Bilateral smärta 2 till 3 dagar efter förlossningen; fasta, smärtsamma bröst.
Hantering
– Kalla eller varma kompresser (före amning); mer frekvent amning.
– Försiktigt manuellt uttryck (bilaga 3) före amning, om det nyfödda barnet inte kan ta tag i det överdrivet utspända bröstet eller efter amning för att avsluta tömningen av bröstet.
Engorgement avtar inom 24 till 48 timmar.
Lymphangit
Kliniska kännetecken
– Ensidig smärta, 5 till 10 dagar efter förlossningen. Lokal inflammation, röd, varm smärtsam utan fluktuation.
– Hög feber (39-40 °C); förstorad axillär lymfkörtel.
– Inget pus i mjölken som samlats upp på en kompress.
Hantering
– Töm bröstet genom att amma det nyfödda barnet frekvent på den berörda sidan. Om mamman tycker att amningen är för smärtsam kan hon tillfälligt sluta amma på den smärtsamma sidan (men tömma bröstet manuellt) och fortsätta amningen med det andra bröstet.
– Rutinmässig analgesi (paracetamol PO, bilaga 7).
Bröstinfektioner (mastit, abscess)
Kliniska kännetecken
– Mastit:
– Hårt, rött, smärtsamt, svullet område på ett bröst i samband med feber.
– Axillär lymfkörtel kan vara förstorad.
– Purulent flytning från bröstvårtan.
– Bröstabscess: fluktuerande, öm, palpabel massa.
Hantering
– Stoppa tillfälligt amningen på den drabbade sidan. Tryck försiktigt ut all mjölk från det infekterade bröstet (manuellt).
– Rutinmässig analgesi (paracetamol PO, bilaga 7); kalla eller varma kompresser.
– Antibioterapi med aktivitet mot stafylokocker kan förhindra utveckling till bröstabscess (cloxacillin PO: 1 g 3 gånger dagligen i 7 dagar).
– Bröstabscess: brådskande dränering eftersom abscessen snabbt kan sprida sig, och antibioterapi enligt ovan.
11.4.4 Urinläckage
Kliniska kännetecken
– Sök efter en eventuell vesikovaginal fistel, särskilt efter en utdragen förlossning.
Hantering
– Om det finns en fistel: se kapitel 7, avsnitt 7.2.5.
– Om det inte finns någon fistel är stressinkontinens trolig: föreslå övningar för att stärka bäckenbotten.
Stressinkontinens är vanligare bland grand multiparas, efter en tång- eller vakuumextraktion och i fall av fetal makrosomi. Den försvinner vanligtvis inom 3 månader med bäckenbottenövningar.
11.4.5 Psykiska störningar
”The baby blues”
Detta syndrom har sin början inom några dagar efter förlossningen och varar vanligtvis 2 veckor.
Det kännetecknas av humörsvängningar, gråt, irritabilitet, ängslig oro centrerad på det nyfödda barnet och tvivel på förmågan att vara en ”bra mamma”, kombinerat med sömnlöshet, aptitlöshet och koncentrationssvårigheter.
Dessa problem avtar i allmänhet inom några dagar. Trygghet, familjestöd och uppföljning för att säkerställa att patienten inte utvecklar en depression är vanligtvis tillräckligt.
Postpartumdepression
Postpartumdepression utvecklas under de första veckorna efter förlossningen; den kan vara allvarlig och underskattas ofta.
De karakteristiska symptomen på depression är ledsenhet, frekvent gråt, förlust av självförtroende, ständig oro för barnet (eller tvärtom en känsla av likgiltighet), att man känner sig inkompetent som mamma och skuldkänslor (eller till och med aggressiva tankar mot barnet) i kombination med sömnlöshet och aptitlöshet. Dessa symtom varar i mer än två veckor och förvärras gradvis, vilket leder till ett tillstånd av utmattning.
I intervjun bör man leta efter eventuella självmordstankar och bedöma moderns förmåga och vilja att ta hand om barnet (depression kan få återverkningar på barnets utveckling).
En förstående och lugnande attityd och hjälp med dagliga aktiviteter från familj och vänner är viktigt.
Antidepressiv medicinering kan vara nödvändig (välj ett antidepressivt läkemedel som är förenligt med amning, som bör fortsätta när det är möjligt). Se Kliniska riktlinjer, MSF.
Anmärkningar: Postpartumdepression är vanligare efter en dödfödsel eller intrauterin fosterdöd.
Postpartumpsykos
Detta förekommer mer sällan och kännetecknas av att psykotiska symtom uppstår efter förlossningen.
Symtomen är bland annat irritabilitet, stora humörsvängningar, vanföreställningar, hallucinationer och desorganiserat, bisarrt och ibland våldsamt beteende.
Patienten bör omedelbart skickas till läkare. Antipsykotisk behandling, och vanligtvis sjukhusvistelse, är nödvändig. Se de kliniska riktlinjerna, MSF.