Siffrorna är uppseendeväckande. År 2016 skrev vårdgivare ut 66,5 opioidrecept per 100 personer i USA. En del av dem som har dessa läkemedel i handen – de 8 till 12 procent som utvecklar en opioidanvändningsstörning – upplever en oavsiktlig bieffekt: beroende. Detta gör att en del av dem sträcker sig efter nästa piller, även om den smärta som föranledde receptet för länge sedan har avtagit. Ökade doser behövs för att bibehålla en ofta euforisk effekt och hålla abstinensen i schack. Men dessa större doser medför högre risk för sedering, hypoxi och död.
Det händer alltför ofta, eftersom uppskattningsvis 46 personer i USA dör varje dag av överdoser med receptbelagda opioider.
Det är en epidemi som har pågått i två decennier. Nu är försöket att reagera på situationen i bästa fall komplicerat. Enligt Centers for Disease Control and Prevention nådde opioidförskrivningarna sin topp 2012 med mer än 255 miljoner – det är en kvarts miljard recept. Siffrorna minskade till 214 miljoner opioidförskrivningar 2016, vilket är den lägsta siffran på mer än ett decennium, men kampen för att stävja patienternas missbruk är långt ifrån över för vårdgivarna – inklusive lärare och studenter vid Texas A&M College of Dentistry.
Protokollet har förnyats
”När jag studerade fick alla opioider”, minns dr Michael Ellis ’85, ’93, ’97, klinisk lektor i mun- och käkkirurgi vid College of Dentistry. Ellis är nu medlem av Texas A&M Health Science Center Opioid Task Force och minns ett direktiv från sin chefsläkare i käkkirurgi under sin egen utbildning som var standard för utbildningsinstitutioner på den tiden, men som i dag får honom att rycka till: Ta inte ut tänder på en fredag och skriv ut ett recept på mindre än 20 hydrokodon. ”När jag praktiserade som allmän tandläkare tog representanterna bara med sig lådor med det”, tillägger Ellis. ”Vi tänkte aldrig på något annat än att försöka balansera patientens smärtnivå eller vad som förväntades av patienten baserat på vad vi gjorde med dem.”
Flash forward 20 år. Nu förskrivs opioider endast som en sista utväg. Och i mycket mindre mängder.
”Patienterna får mycket specifika anvisningar om att ta ett alternerande schema av ibuprofen och paracetamol”, säger Ellis. Det är ett schema som speglar American Dental Associations standarder.
”Om vi verkligen får in någon som gör en betydande operation – skär ben, skär en tand på mitten – skriver jag ut ett recept på sex till tio hydrokodon. Vi säger till dem att de ska betrakta det som en räddningsmedicin.”
Andra alternativ som Exparel, ett långvarigt lokalbedövningsmedel som injiceras omedelbart efter utdragning av visdomständer, kan till exempel göra det möjligt för unga patienter att få en smärtfri återhämtning, utan att opioider behövs. Sådana behandlingar har dock en kostnad: Sprutan kan kosta över 200 dollar.
En känslig diskussion
Att uppmärksamma opioidproblemet är inte begränsat till tandläkarskolans kliniker.
Dr. Jayne Reuben, biträdande professor i biomedicinsk vetenskap och chef för effektivitet i undervisningen, slösar ingen tid på att ta upp ett känsligt ämne i de farmakologikurser hon ansvarar för: avledning.
”Jag säger till studenterna att det kanske inte är patienten som har ett problem, utan att det kan vara patientens familjemedlem”, säger Jayne Reuben. ”Patienten kanske får den medicin de behöver, men sedan sker avledning eller missbruk eftersom det finns ett missbruksproblem. Var uppmärksam på att det kan finnas ett problem i familjen, men var försiktig med att ställa den typen av frågor.”
En medvetenhet om att det kan finnas flera faktorer som spelar in kan vara ovärderlig, tillägger Reuben.
”Det krävs en omkoppling av hjärnan för att ett beroende ska uppstå, annars skulle alla som tar opioider bli beroende av dem. Genetikens, miljöfaktorernas, livsstilens och till och med personlighetens roll är viktig. Personer som ägnar sig åt högrisksporter verkar vara mer mottagliga för missbruk.”
Ett tvärvetenskapligt perspektiv är också till hjälp, vilket är anledningen till att studenterna får förstahandsinformation från apotekare som bor granne med Baylor University Medical Center som en del av sitt kursarbete. Apotekarna ger studenterna en snabbkurs i det senaste om läkemedelslagar, koder, receptskrivning och Texas Prescription Monitoring Program, som samlar in receptuppgifter om alla kontrollerade substanser enligt förteckning II, III, IV och V som ges ut i delstaten.
Databaser och läkareshopping
Tyskonsulterna i Texas behöver bara ställa frågor en gång om året om de kontrollerade substanser som de har skrivit ut, men de kan när som helst söka upp patienter för att se vad de har fått – för att hjälpa till att motverka en trend som kallas ”läkareshopping”.”
Eyebrow-raising resultat från en undersökning från National Dental Practice-Based Research Network av mer än 700 tandläkare i hela landet och som delades under ett webbseminarium i januari 2018 visade att bara mer än hälften av de svarande rapporterade att de faktiskt använde sina system för övervakning av receptbelagda läkemedel, och majoriteten delade med sig av att de vände sig till resursen när de behandlade patienter som uppfattades som högriskpatienter.
Om patienter kan vara tveksamma eller generade att erkänna ett missbruk, ger sådana databaser ovärderlig information för att förstärka vanliga röda flaggor under annars rutinmässiga möten, som t.ex. patientförfrågningar om specifika mediciner, en historia av frekventa besök på akutmottagningen och påstådda allergier mot opioidalternativ.
Om tandläkarstudenterna inte har direkt tillgång till övervakningsprogrammen, hjälper den tid som tillbringas på den käkkirurgiska kliniken tillsammans med fakulteten och forskarstuderande till att ge dem en fingervisning om när opioider är nödvändiga och när de inte är det.
Finnande av en balans
”Varje situation är en fråga från fall till fall, och det är viktigt att noggrant känna till patientens sjukdomshistoria för att kunna ge rekommendationer som är bäst för dem”, säger D4 Leke Olowokere.
När det bästa för patienten innebär att skriva ut ett recept på smärtstillande opioider strävar Ellis efter balans.
”Alla tänder är inte likadana, och patientens reaktion på samma operation är inte densamma”, säger Ellis. ”Vissa svullnar mer än andra, vissa svullnar inte alls. Människor i olika skeden av livet reagerar olika på smärta. Hur kan man avgöra hur mycket smärtstillande läkemedel alla använder?
”Man vill inte att människor ska ha ont, och man vill inte ge dem ett problem som de inte har. För det tredje vill man inte ge dem ett problem som de har. Det är alltid en balansgång.”
Denna artikel publicerades ursprungligen i Dentistry Insider.