PANDEMISK PLANERING

Rekommenderad vägledning för utökad användning och begränsad återanvändning av N95-filtrerande ansiktsskydd i sjukvården

Bakgrund

Detta dokument rekommenderar metoder för utökad användning och begränsad återanvändning av NIOSH-certifierade filtrerande N95-ansiktsskydd (vanligen kallade ”N95-ansiktsskydd”). Rekommendationerna är avsedda att användas av yrkesverksamma som administrerar andningsskyddsprogram på vårdinrättningar för att skydda vårdpersonal från arbetsrelaterade risker för exponering för smittsamma luftvägssjukdomar.

Förråden av N95-andningsskydd kan ta slut under en influensapandemi (1-3) eller vida utbrott av andra smittsamma luftvägssjukdomar.

Det finns CDC-riktlinjer som rekommenderar en kombination av tillvägagångssätt för att bevara förråden samtidigt som man skyddar vårdpersonalen under sådana omständigheter. Dessa befintliga riktlinjer rekommenderar att vårdinrättningar:

• Minimera antalet personer som behöver använda andningsskydd genom att företrädesvis använda tekniska och administrativa kontroller;
• Använda alternativ till N95-andningsskydd (t.ex, andra klasser av filtrerande andningsskydd med ansiktsdel, luftrenande andningsskydd med halva eller hela ansiktet av elastomer, luftrenande andningsskydd med motor) när det är möjligt;
• Implementera metoder som tillåter förlängd användning och/eller begränsad återanvändning av N95-andningsskydd, när det är godtagbart; och
• Prioritera användningen av N95-andningsskydd för den personal som löper störst risk att smittas av eller drabbas av komplikationer till följd av en infektion.

Detta dokument fokuserar endast på en av ovanstående strategier, utökad användning och begränsad återanvändning av N95-andningsskydd; se CDC:s eller NIOSH:s webbplats för vägledning om genomförandet av de andra rekommenderade tillvägagångssätten för att bevara förråden av N95-andningsskydd.

Det finns också situationer som inte är akuta (t.ex, Detta dokument kompletterar tidigare vägledning i detta ämne.

Definitioner

Med utökad användning avses att man bär samma N95-andningsskydd vid upprepade nära kontakter med flera patienter, utan att ta av andningsskyddet mellan patientkontakterna. Utökad användning lämpar sig väl för situationer där flera patienter är infekterade med samma respiratoriska patogen och patienterna är placerade tillsammans i särskilda väntrum eller sjukhusavdelningar. Utökad användning har rekommenderats som ett alternativ för att bevara andningsskydd vid tidigare utbrott av respiratoriska patogener och pandemier.(10, 11)

Återanvändning1 avser praxis att använda samma N95-andningsskydd vid flera möten med patienter, men att ta av det (”doffing”) efter varje möte. Respiratorn förvaras mellan mötena för att sedan tas på igen (”tas på”) före nästa möte med en patient. För patogener som överförs genom kontakt (t.ex, CDC rekommenderar till exempel för tuberkulosprevention att ett andningsskydd som klassificeras som engångsskydd kan återanvändas av samma arbetstagare så länge det förblir funktionsdugligt2 och används i enlighet med lokala rutiner för smittskydd.(9) Även när återanvändning av N95-andningsskydd praktiseras eller rekommenderas finns det restriktioner som begränsar antalet gånger som samma FFR återanvänds, vilket innebär att återanvändning av N95-andningsskydd ofta benämns som ”begränsad återanvändning”. Begränsad återanvändning har rekommenderats och använts i stor utsträckning som ett alternativ för att bevara andningsskydd under tidigare utbrott av respiratoriska patogener och pandemier.(2, 3, 10-12)

Genomförande

Beslutet om att införa policyer som tillåter utökad användning eller begränsad återanvändning av N95-andningsskydd bör fattas av de yrkesverksamma som förvaltar institutionens andningsskyddsprogram, i samråd med deras avdelningar för företagshälsovård och smittskydd, med bidrag från statens/lokala folkhälsovårdsmyndigheter. Beslutet att tillämpa dessa metoder bör fattas från fall till fall med hänsyn till egenskaperna hos respiratoriska patogener (t.ex. överföringsvägar, förekomst av sjukdom i regionen, infektionsfrekvens och sjukdomens svårighetsgrad) och lokala förhållanden (t.ex. antal tillgängliga N95-engångsandningsskydd, nuvarande användningsgrad av andningsskydd, framgångar med andra strategier för bevarande av andningsskydd etc.). Vissa vårdinrättningar kanske vill införa förlängd användning och/eller begränsad återanvändning innan brist på andningsskydd observeras, så att tillräckliga förråd finns tillgängliga under perioder med hög efterfrågan. För situationer som inte är akuta (rutinsituationer) bör även aktuella CDC-rekommendationer (6, 9) som är specifika för den patogenen konsulteras.

De följande avsnitten beskriver specifika steg för att vägleda genomförandet av dessa rekommendationer, minimera de utmaningar som orsakas av utökad användning och återanvändning och för att begränsa de risker som kan uppstå till följd av dessa metoder.

Rekommendationer för förlängd användning av andningsskydd

Förlängd användning föredras framför återanvändning eftersom det förväntas innebära mindre beröring av andningsskyddet och därmed mindre risk för överföring genom kontakt. Se avsnittet Risker med förlängd användning och återanvändning av andningsskydd för mer information om kontaktöverföring och andra risker som är förknippade med dessa metoder.

En viktig faktor för säker förlängd användning är att andningsskyddet måste behålla sin passform och funktion. Arbetstagare i andra branscher använder rutinmässigt N95-andningsskydd i flera timmar utan avbrott. Erfarenheten i dessa miljöer visar att andningsskydd kan fungera enligt sina konstruktionsspecifikationer under 8 timmars kontinuerlig eller intermittent användning. I vissa forskningsstudier (14, 15) har vårdpersonal rekryterats som testpersoner och många av dessa personer har framgångsrikt burit ett N95-andningsskydd på jobbet i flera timmar innan de behövde ta av det. Den maximala längden för kontinuerlig användning på icke-dammiga arbetsplatser inom hälso- och sjukvården dikteras alltså vanligtvis av hygieniska skäl (t.ex. att andningsskyddet kasserades för att det blev kontaminerat) eller praktiska skäl (t.ex, behov av toalettbesök, måltidsraster etc.), snarare än ett förutbestämt antal timmar.

Om förlängd användning av N95-andningsskydd tillåts bör administratörer av andningsskyddsprogrammen se till att administrativa och tekniska kontroller följs för att begränsa potentiell kontaminering av N95-andningsskyddets yta (t.ex. användning av barriärer för att förhindra kontaminering genom droppspray) och överväga ytterligare utbildning och påminnelser (t.ex, affischer) för personalen för att förstärka behovet av att minimera onödig kontakt med andningsskyddets yta, strikt efterlevnad av handhygienrutiner och korrekt teknik för att ta på och av personlig skyddsutrustning (PPE).(16) Hälso- och sjukvårdsinrättningar bör utarbeta tydligt skrivna rutiner för att informera personalen om att vidta följande åtgärder för att minska kontaktöverföring efter att ha tagit på sig andningsskyddets yta:

• Missa N95-andningsskydd efter användning under aerosolgenererande procedurer.
• Klipp bort N95-andningsskydd som förorenats av blod, andnings- eller nässekret eller andra kroppsvätskor från patienter.
• Klipp bort N95-andningsskydd efter nära kontakt med, eller efter att ha gått ut från, vårdområdet för en patient som är saminfekterad med en smittsam sjukdom som kräver kontaktförsiktighetsåtgärder.
• Överväg användandet av ett rengörbart ansiktsskydd (föredraget3) framför ett N95-andningsskydd och/eller andra åtgärder (t.ex, maskning av patienter, användning av tekniska kontroller) för att minska ytkontaminering.
• Uppför handhygien med tvål och vatten eller ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel före och efter att ha rört vid eller justerat andningsskyddet (om det är nödvändigt för komfort eller för att bibehålla passformen).

Enbart förlängd användning är osannolikt att försämra andningsskyddet. Vårdinrättningar bör dock utveckla tydligt skrivna rutiner för att ge personalen råd om att:

• Kasta alla andningsskydd som är uppenbart skadade eller blir svåra att andas igenom.

Rekommendationer för återanvändning av andningsskydd

Det finns inget sätt att fastställa det maximala antalet säkra återanvändningar av ett N95-andningsskydd som ett generiskt antal som ska tillämpas i alla fall. Säker återanvändning av N95 påverkas av ett antal variabler som påverkar andningsskyddets funktion och kontaminering med tiden. 18, 19) Tillverkare av N95-andningsskydd kan dock ha särskilda riktlinjer för återanvändning av sin produkt. nedanstående rekommendationer är utformade för att ge praktiska råd så att N95-andningsskydd kasseras innan de blir en betydande risk för överföring genom kontakt eller innan deras funktionalitet är nedsatt.

Om återanvändning av N95-andningsskydd är tillåten bör administratörer av andningsskyddsprogram se till att administrativa och tekniska kontroller följs för att begränsa potentiell kontaminering av N95-andningsskyddets yta (t.ex, användning av barriärer för att förhindra droppspraykontaminering) och överväga ytterligare utbildning och/eller påminnelser (t.ex, affischer) för personalen för att förstärka behovet av att minimera onödig kontakt med andningsskyddets yta, strikt efterlevnad av handhygienrutiner och korrekt teknik för att ta på och av PPE, inklusive fysisk inspektion och genomförande av en kontroll av användarens försegling.(16) Hälso- och sjukvårdsinrättningar bör utveckla tydligt skrivna rutiner för att informera personalen om att vidta följande åtgärder för att minska kontaktöverföring:

• Missa N95-andningsskydd efter användning under aerosolgenererande procedurer.
• Klipp bort N95-andningsskydd som förorenats av blod, andnings- eller nässekret eller andra kroppsvätskor från patienter.
• Klipp bort N95-andningsskydd efter nära kontakt med en patient som saminfekterats med en smittsam sjukdom som kräver kontaktförsiktighetsåtgärder.
• Överväg användning av ett rengöringsbart ansiktsskydd (föredraget3) framför ett N95-andningsskydd och/eller andra åtgärder (t.ex, maskning av patienter, användning av tekniska kontroller), när det är möjligt för att minska ytkontaminering av andningsskydd.
• Häng upp använda andningsskydd i ett anvisat förvaringsutrymme eller förvara dem i en ren, andningsbar behållare, t.ex. i en papperspåse, mellan användningstillfällena. För att minimera potentiell korskontaminering, förvara andningsskydd så att de inte rör vid varandra och att den person som använder andningsskyddet är tydligt identifierad. Förvaringsbehållare ska kasseras eller rengöras regelbundet.
• Rengör händerna med tvål och vatten eller ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel före och efter att ha rört vid eller justerat andningsmaskinen (om det är nödvändigt för bekvämlighet eller för att bibehålla passformen).
• Undvik att röra vid insidan av andningsmaskinen. Om oavsiktlig kontakt sker med andningsskyddets insida, släng andningsskyddet och utför handhygien enligt beskrivningen ovan.
• Använd ett par rena (icke-sterila) handskar när du tar på dig ett begagnat N95-andningsskydd och utför en kontroll av användarens tätning. Släng handskarna efter att N95-andningsskyddet har tagits på och eventuella justeringar har gjorts för att säkerställa att andningsskyddet sitter bekvämt i ansiktet med god tätning.

För att minska risken för minskat skydd på grund av förlorad funktionalitet hos andningsskyddet bör ansvariga för andningsskyddsprogram konsultera andningsskyddstillverkaren om det maximala antalet påsättningar eller användningar som de rekommenderar för de N95-andningsskyddsmodeller som används på den aktuella anläggningen. Om ingen vägledning från tillverkaren finns tillgänglig, föreslår preliminära uppgifter(19, 20) att man begränsar antalet återanvändningar till högst fem användningar per apparat för att säkerställa en tillräcklig säkerhetsmarginal. Ledningen bör överväga ytterligare utbildning och/eller påminnelser för användarna för att förstärka behovet av korrekt teknik för påtagning av andningsskydd, inklusive inspektion av anordningen för att upptäcka fysiska skador (t.ex. är remmarna sträcka ut så mycket att de inte längre ger tillräcklig spänning för att andningsskyddet ska sluta att sitta fast i ansiktet, är nässtycket eller andra tillbehör som förbättrar passformen trasiga, etc.). Hälso- och sjukvårdsinrättningar bör ge personalen tydligt skrivna rutiner för att:

• Följa tillverkarens bruksanvisningar, inklusive att utföra en kontroll av användarens tätning.
• Följa arbetsgivarens maximala antal påsättningar (eller upp till fem om tillverkaren inte ger någon rekommendation) och rekommenderade inspektionsrutiner.
• Kasta alla andningsskydd som är uppenbart skadade eller blir svåra att andas igenom.
• Packa eller förvara andningsskydd mellan användningarna så att de inte skadas eller deformeras.

Sekundär exponering kan förekomma vid återanvändning av andningsskydd om andningsskydd delas mellan användare och minst en av användarna är smittsam (symtomgivande eller symtomfri). Därför får N95-andningsskydd endast användas av en enda bärare. För att förhindra oavsiktlig delning av andningsskydd bör vårdinrättningar utarbeta tydliga skriftliga rutiner för att informera användarna om att:

• märka behållare som används för förvaring av andningsskydd eller märka själva andningsskyddet (t.ex, på banden(11)) mellan användningarna med användarens namn för att minska oavsiktlig användning av en annan persons andningsskydd.

Risker med utökad användning och återanvändning av andningsskydd

Och även om utökad användning och återanvändning av andningsskydd har den potentiella fördelen att bevara begränsade mängder av engångs N95-andningsskydd, har det uttryckts farhågor om dessa metoder. Vissa apparater har inte godkänts av FDA för återanvändning(21). I vissa tillverkares bruksanvisningar rekommenderas att produkten kasseras efter varje användning (dvs. ”endast för engångsbruk”), medan andra tillåter återanvändning om det är tillåtet enligt inrättningens policy för smittskydd.(19) Den största risken är kontaktöverföring genom beröring av ytan på den kontaminerade respiratorn. En studie visade att sjuksköterskor i genomsnitt rörde 25 gånger per arbetspass vid ansiktet, ögonen eller N95-andningsmaskinen under långvarig användning.(15) Kontaktöverföring sker både genom direktkontakt med andra och genom indirekt kontakt genom att röra vid och kontaminera ytor som sedan rörs av andra personer.

Respiratoriska patogener på andningsmaskinsytan kan potentiellt överföras genom beröring till bärarens händer och därmed riskera att orsaka infektion genom efterföljande beröring av ansiktets slemhinnor (dvs. självinokulering). Även om studier har visat att vissa respiratoriska patogener (22-24) förblir infektiösa på respiratorytor under längre tid, har i studier om mikrobiell överföring (25-27) och reaerosolisering (28-32) mer än ~99,8 % förblivit instängda på respiratorn efter hantering eller efter simulerad hosta eller nysning.

Respiratorer kan också kontamineras med andra patogener som förvärvats från patienter som är co-infekterade med vanliga patogener inom hälso- och sjukvården som har en förlängd överlevnad i miljön (t.ex., meticillinresistenta Staphylococcus aureas, vankomycinresistenta enterokocker, Clostridium difficile, norovirus etc.). Dessa organismer kan sedan kontaminera bärarens händer och i sin tur överföras via självinokulering eller till andra via direkt eller indirekt kontaktöverföring.

Riskerna för kontaktöverföring vid genomförande av förlängd användning och återanvändning kan påverkas av de typer av medicinska procedurer som utförs och användningen av effektiva tekniska och administrativa kontroller, som påverkar hur mycket ett andningsskydd blir kontaminerat av droppsprutning eller deponering av aerosoliserade partiklar. Till exempel är det troligt att medicinska förfaranden som genererar aerosol, t.ex. bronkoskopiering, induktion av sputum eller endotrakeal intubation, orsakar högre nivåer av ytkontaminering av andningsmaskinen, medan källkontroll av patienterna (t.ex. genom att be patienterna bära ansiktsmask), användning av ansiktsskydd över N95-engångsandningsmaskinen eller användning av tekniska kontroller, t.ex. lokal utsugningsventilation, troligen kan minska nivåerna av ytkontaminering av andningsmaskinen.(18)

Samtidigt som kontaktöverföring orsakad av beröring av ett kontaminerat andningsskydd har identifierats som den främsta faran med förlängd användning och återanvändning av andningsskydd, har andra problem bedömts, t.ex. en minskning av andningsskyddets förmåga att skydda bäraren orsakad av grov hantering eller överdriven återanvändning.(19, 20) Utökad användning kan orsaka ytterligare obehag för bärarna genom att de bär andningsmaskinen längre än vanligt.(14, 15) Denna praxis bör dock kunna tolereras och bör inte utgöra en hälsorisk för medicinskt godkända andningsmaskinsanvändare.(19)

1. Murray, M., J. Grant, E. Bryce, P. Chilton och L. Forrester: Ansiktsskyddsutrustning, personal och pandemier: pandemiskt virus (H1N1) 2009 påverkar personal och användning av ansiktsskyddsutrustning. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(10): 1011-1016 (2010).
2. Beckman, S., B. Materna, S. Goldmacher, J. Zipprich, M. D’Alessandro, D. Novak et al: Utvärdering av andningsskyddsprogram och praxis på sjukhus i Kalifornien under H1N1-influensapandemin 2009-2010. American Journal of Infection Control 41(11): 1024-1031 (2013).
3. Hines, L., E. Rees, and N. Pavelchak: Respiratory protection policies and practices among the health care workforce exposed to influenza in New York State: Utvärdering av beredskap för nästa pandemi. American Journal of Infection Control (2014).
4. Srinivasan, A., D.B. Jernign, L. Liedtke och L. Strausbaugh: Hospital preparedness for severe acute respiratory syndrome in the United States: views from a national survey of infectious diseases consultants. Clinical Infectious Diseases 39(2): 272-274 (2004).
5. OSHA: ”Enforcement procedures and scheduling for occupational exposure to tuberculosis”. Tillgänglig på https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=DIRECTIVES&p_id=1586external ikon, 1996).
6. Siegel, J.D., E. Rhinehart, M. Jackson och L. Chiarello: ”2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings”. Tillgänglig på https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/isolation2007.pdfpdf ikon, 2007).
7. CDC: ”Riktlinjer för att förhindra överföring av Mycobacterium tuberculosis i vårdinrättningar”. Tillgänglig på https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4313.pdfpdf ikon, 1994).
8. Bollinger, N., J. Bryant, W. Ruch, J. Flesch, E. Petsonk, T. Hodous et al: ”TB Respiratory Protection Program in Health Care Facilities, Administrator’s Guide”. Tillgänglig på https://www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/, 1999).
9. Jensen, P., L. Lambert, M. Iademarco och R. Ridzon: ”Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005”. Tillgänglig på https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm, 2005).
10. CDC: ”Tillgänglig på https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control_qa.htm, 2010).
11. Rebmann, T., S. Alexander, T. Cain, B. Citarella, M. Cloughessy och B. Coll ”APIC position paper: Extending the use and/or reusing respiratory protection in healthcare settings during disasters”. Tillgänglig på http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Advocacy-PDFs/APIC_Position_Ext_the_Use_and_or_Reus_Resp_Prot_in_Hlthcare_Settings1209l.pdfpdf iconexternal icon, 2009).
12. IOM: Reusability of facemasks during an influenza pandemic: facing the influ. Washington, D.C.: National Academies Press, 2006.
13. Lin, C.S.: ”FDA Regulation of Surgical Masks and Respirators”. Tillgänglig på http://www.iom.edu/~/media/Files/Activity Files/PublicHealth/ReusableFluMasks/FDApresentation12306.ashxternal icon, 2006).
14. Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson och B.S. Bender: Tolerans för andningsskydd hos vårdpersonal. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301(1): 36-38 (2009).
15. Rebmann, T., R. Carrico och J. Wang: Fysiologiska och andra effekter samt följsamhet till långvarig respiratoranvändning bland sjuksköterskor på medicinska intensivvårdsavdelningar. American Journal of Infection Control 41(12): 1218-1223 (2013).
16. CDC: ”Sequence for donning personal protective equipment PPE/Sequence for removing personal protective equipment”. Tillgänglig på https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/ppe/ppeposter148.pdfpdf ikonen
17. Roberge, R.J.: Effekten av kirurgiska masker som bärs samtidigt över N95 filtrerande ansiktsskydd: förlängd livslängd kontra ökad användarbelastning. Journal of Public Health Management and Practice : JPHMP 14(2): E19-26 (2008).
18. Fisher, E.M., J.D. Noti, W.G. Lindsley, F.M. Blachere och R.E. Shaffer: Validering och tillämpning av modeller för att förutsäga influensakontaminering med ansiktsmask i hälso- och sjukvården. Risk Analysis in press(2014).
19. Fisher, E.M. och R.E. Shaffer: Considerations for Recommending Extended Use and Limited Reuse of Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings Journal of Occupational and Environmental Hygiene: (
20. Bergman, M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell och R.E. Shaffer: Effekten av flera på varandra följande byten på filtrerande ansiktsdelar på passformen för respiratorer med filtrerande ansiktsdelar. American Journal of Infection Control 40(4): 375-380 (2012).
21. FDA: ”510(k) Premarket Notification”. Tillgänglig på http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfmexternal ikon, 2014).
22. Casanova, L., W.A. Rutala, D.J. Weber och M.D. Sobsey: Coronavirus överlevnad på personlig skyddsutrustning inom hälso- och sjukvården. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(5): 560-561 (2010).
23. Coulliette, A., K. Perry, J. Edwards och J. Noble-Wang: Persistens av det pandemiska influensaviruset A (H1N1) från 2009 på N95-andningsskydd. Applied and Environmental Microbiology 79(7): 2148-2155 (2013).
24. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Överlevnad av bakteriofag MS2 på filtrerande andningsskyddskuponger med ansiktsdel. Applied Biosafety: Journal of the American Biological Safety Association 15(2): 71 (2010).
25. Lopez, G.U., C.P. Gerba, A.H. Tamimi, M. Kitajima, S.L. Maxwell och J.B. Rose: Överföringseffektivitet för bakterier och virus från porösa och icke-porösa fomiter till fingrar under olika förhållanden med avseende på relativ fuktighet. Applied and Environmental Microbiology 79(18): 5728-5734 (2013).
26. Fisher, E.M., C.M. Ylitalo, N. Stepanova och R.E. Shaffer: Assessing Filtering Facepiece Respirator Contamination During Patient Care in Flu Season: Experiment och modellering. I ISRP – Sixteenth International Conference:A Global View on Respiratory Protection. Boston, 2012.
27. Rusin, P., S. Maxwell och C. Gerba: Comparative surface-to-hand and fingertip-to-mouth transfer efficiency of gram-positive bacteria, gram-negative bacteria, and phage. Journal of Applied Microbiology 93(4): 585-592 (2002).
28. Fisher, E.M., A.W. Richardson, S.D. Harpest, K.C. Hofacre och R.E. Shaffer: Reaerosolisering av MS2-bakteriofag från en N95-filtrerande ansiktsskyddsapparat genom simulerad hosta. Annals of Occupational Hygiene 56(3): 315-325 (2012).
29. Birkner, J.S., D. Fung, W.C. Hinds och N.J. Kennedy: Partikelutsläpp från andningsskydd, del I: bestämning av effekten av partikelstorlek, fallhöjd och belastning. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 8(1): 1-9 (2011).
30. Kennedy, N.J. och W.C. Hinds: Utsläpp av simulerade mjältbrandspartiklar från engångsandningsskydd. Journal of Occupational and Environmental Hygiene1(1): 7-10 (2004).
31. Qian, Y., K. Willeke, S.A. Grinshpun och J. Donnelly: N95-andningsskyddets prestanda: Reaerosolisering av bakterier och fasta partiklar. American Industrial Hygiene Association Journal 58(12): 876-880 (1997).
32. Willeke, K. och Y. Qian: Tuberkulosbekämpning genom användning av andningsskydd: prestanda hos andningsskydd som regleras av National Institute for Occupational Safety and Health. American Journal of Infection Control 26(2): 139-142 (1998).

.