Prezentace případu
Zdravý 54letý muž má červenou uzlinu na pravém ukazováčku. Léze vznikala pomalu a nebyla citlivá, ale byla mírně stlačitelná a bylo možné ji transiluminovat.
Diagnóza
Digitální myxoidní (slizniční) pseudocysta je v tomto případě správnou diagnózou. Jedná se o benigní, cystický otok, který se vyskytuje na prstech mezi distálním interfalangeálním kloubem a nehtovým lůžkem; může zahrnovat nehtové lůžko a způsobit rýhu na nehtu (obrázek 2). Tyto léze nejsou pravými cystami, ale histopatologie odhalí fibrózní kapsulu obsahující myxomatózní stroma. Čirá želatinózní tekutina myxoidní pseudocysty může být snadno vyjádřena po propíchnutí povrchu sterilní jehlou. Tímto jednoduchým postupem se léze vypustí a diagnóza se potvrdí.
Aetiologie
Předpokládá se, že tekutina v pseudocystě pochází z distálního interfalangeálního kloubu, se kterým je obvykle komunikace. Osteoartróza může být faktorem poškození kloubního pouzdra, takže k tomu dochází.
Diferenciální diagnostika
Na prstech se vyskytuje několik nesvědivých lézí.
- Granuloma annulare je neškodné idiopatické onemocnění s charakteristickou granulomatózní histopatologií. Klasickou lézí je mírně vyvýšený, erytematózní a nešupinatý prstenec, ale granuloma annulare se může projevovat diskrétními papulami, zejména na prstech. Léze granuloma annulare nejsou tak vystouplé nebo červené jako léze zobrazené na obrázku 1.
- Kousnutí hmyzem se může vyskytnout na obnažené kůži a obvykle je velmi zánětlivé. Mají akutní nástup a jsou vždy bolestivé a svědivé.
- Chilblains se běžně vyskytují na prstech (obrázek 3). Pacienti, kteří jsou náchylní k vzniku omrzlin, mají periferní krevní oběh, který reaguje nadměrnou vazokonstrikcí na chladné podmínky; omrzliny se u nich objevují po vystavení chladu, nejčastěji právě při pobytu venku v chladných podmínkách bez teplých rukavic. Chilblains mají akutní nástup, svědí a bolí a rychle erodují a vytvářejí krustovité léze.
- Bradavice jsou na prstech velmi časté, ale nejsou erytematózní. Obvykle mají drsný povrch, ale příležitostně se mohou jevit jako hladké, zejména pokud nejsou plně vyvinuté. Bradavice však nikdy nejsou tak červené jako léze zobrazená na obrázku 1.
- Obrovskobuněčné nádory šlachových pochev se vyskytují nad distálním interfalangeálním záhybem u pacientů s osteoartrózou. Jsou pevné a gumovité a nelze je transiluminovat.
- Revmatoidní uzlíky se projevují jako pevné, vyvýšené růžové léze, které jsou náchylné k ulceraci (obrázek 4). Vyskytují se u pacientů s revmatoidní artritidou.
- Dnavé tofy se vyskytují u pacientů s dnou v rámci akutní artropatie (obrázek 5). Mohou ulcerovat a vylučovat tofózní materiál.
Management
U myxoidních pseudocyst existuje mnoho drobných destruktivních postupů, které jsou účinné. Po vypuštění léze je kryoterapie následovaná pevným obvazem po dobu jednoho týdne často úspěšnou konzervativní léčbou. K léčbě těchto lézí byly popsány také intralezionální kortikosteroidy, laserová ablace a skleroterapie. Myxoidní pseudocysty léčené konzervativně často recidivují, ale mnoho pacientů dává přednost opětovné léčbě konzervativním přístupem před operací, která je definitivní. Chirurgický přístup je však často nutný u léze, která zasahuje nehtovou řasu, protože samotná léze není pro konzervativní strategii léčby přístupná.