12. července 2020
Fee-For-Service (FFS) označuje systém plateb, v němž jsou poskytovatelé placeni za každou poskytnutou službu zvlášť. Každé službě je přiřazena pevná výše poplatku, která je uvedena Centrem pro zdravotnické a lékařské služby (CMS) v sazebníku poplatků. Co je to tedy sazebník poplatků a jak souvisí se sekvestrací?
Centra pro Medicare a Medicaid Services definují sazebník poplatků jako „úplný seznam poplatků, které Medicare používá k placení lékařů nebo jiných poskytovatelů/dodavatelů. Tento komplexní seznam maximálních poplatků slouží k úhradě nákladů lékaře a/nebo jiných poskytovatelů na základě poplatku za službu“. CMS vypracovala „sazebníky poplatků pro lékaře, ambulantní služby, služby klinických laboratoří a trvalé zdravotnické vybavení, protetiku, ortotiku a spotřební materiál.“
Podle FFS se při platbě poskytovateli (poskytovatelům) snižuje stanovené procento platby. Odtud pochází termín sekvestrace.
Definice sekvestrace
Dne 1. března 2013 vydal prezident Obama příkaz ke zrušení rozpočtových zdrojů v celé federální vládě. To mělo za následek, že nároky na úhradu v rámci programu Medicare Fee-For-Service „s datem poskytnutí služby nebo datem propuštění 1. dubna 2013 nebo později podléhají dvouprocentnímu snížení platby v rámci programu Medicare.“
V lékařské fakturaci termín sekvestrace označuje „povinné snížení plateb v programu Medicare Fee-For-Service (FFS)“ podle zákona o rozpočtové kontrole z roku 2011.
Centrum pro Medicare a Medicaid Services nastiňuje, že „nároky na platby v rámci Medicare FFS s datem poskytnutí služby nebo datem propuštění 1. dubna 2013 nebo později se sníží o 2 %. Nároky na trvalé zdravotnické vybavení (DME), protetiku, ortotiku a spotřební materiál, včetně nároků v rámci DME Competitive Bidding Program, budou sníženy o 2 procenta na základě toho, zda datum poskytnutí služby nebo datum zahájení pronájmu vybavení nebo vícedenního spotřebního materiálu, je 1. dubna 2013 nebo později.“
Dále CMS vysvětluje, že „úprava plateb nároků se použije na všechny nároky po stanovení spoluúčasti, případné spoluúčasti a případných úprav sekundárních plateb Medicare. Ačkoli platby příjemců za spoluúčast a spoluúčast nepodléhají 2% snížení plateb, platby Medicare příjemcům za nezařazené nároky podléhají 2% snížení.“
Aktualizovaný CARC pro sekvestraci
Termín CARC znamená Claim Adjustment Reason Code (CARC). Kód CARC, který udržuje Výbor pro udržování kódu stavu a důvodu úpravy nároku, se „používá na elektronickém a papírovém potvrzení o úhradě a na transakci s nárokem na dávku Medicare (Coordination of Benefit – COB).“
V době zavedení v roce 2013 byl sekvestraci přiřazen kód. CARC 223 (Kód úpravy pro nařízený federální, státní nebo místní zákon/regulaci, který již není pokryt jiným kódem a je nařízen před vytvořením nového kódu) byl kód důvodu úpravy nároku pro sekvestraci, který byl dříve přidělen společností CMS pro vysvětlení úpravy platby. S účinností od 3. června 2013 však byl vytvořen nový kód CARC, který nahradil kód CARC 223 na všech příslušných žádostech o platbu. Nový kód pro sekvestraci je CARC 253 – Snížení federálních výdajů. Smluvní dodavatelé systému Medicare navíc nesmějí provádět žádné úkony na nárocích zpracovaných před zavedením CR8378.
.