Permanentní tetování si za posledních 20 let získalo mezi západní populací obrovskou popularitu. V Evropě se prevalence tetování odhaduje přibližně na 10 % (1, 2), přičemž nejvyšší prevalence je ve věkové skupině 20-35 let (25 %) (2). Ve Finsku se v současné době odhaduje, že je potetováno 15 % osob ve věku 20-30 let (3). Tetovací barvy jsou v současné době kombinací organických barviv, kovových solí a různých přísad včetně rozpouštědel, jako je izopropanol, a konzervačních látek (4). Několik publikací osvětlilo možné toxické nebo karcinogenní sloučeniny, které by se mohly dostat do kůže nebo vznikat in situ jako vedlejší produkty za různých podmínek (např. působením UV záření nebo laseru) (5-8). Teprve nedávno začaly evropské země a rada Evropy přijímat opatření týkající se uvádění barev na tetování na trh, zejména stahováním některých barev, které obsahovaly potenciálně nebezpečné složky, z trhu (9). Složení tetovacích barev však stále nepodléhá přísné homogenní regulaci. V současné době také není k dispozici žádný test, který by hodnotil bezpečnost barev pro účely tetování. Navzdory akumulaci barviva do lokálních lymfatických uzlin, která je známým důsledkem tetování (7, 10), zůstávají potenciální lokální a systémové karcinogenní účinky tetování a tetovacích barev dodnes nejasné. Uvádíme zde další dva případy melanomu, který se vyvinul na tetování u dvou finských pacientů.
PŘÍPADOVÉ ZPRÁVY
Pacient 1. V červnu 2006 se 61letý finský muž kavkazské národnosti dostavil se zánětlivým ulcerovaným nádorovým ložiskem na pravém stehně překrývajícím staré tetování. Při vyšetření se pod nádorovou lézí nacházela a obklopovala ji povrchová, rozsáhlá, heterogenní a asymetrická pigmentová léze (obr. 1A). Podle pacientky se pigmentová léze vyvinula v průběhu posledních 5 let. Kompletní fyzikální vyšetření a celotělová počítačová tomografie byly normální. Excize léze potvrdila diagnózu povrchově se šířícího melanomu s nodulární komponentou (Breslowova tloušťka 15 mm, Clarkův stupeň IV). Vyšetření sentinelové lymfatické uzliny bylo negativní. Do roku 2009, po kterém nebyly k dispozici žádné informace, nedošlo k žádné recidivě.
Obr. 1. Případ 1. Zánětlivé ulcerované nádorové ložisko pravého stehna překrývající staré tetování: nodulární melanom překrývající povrchově se šířící melanom (A). Případ 2. Povrchově se šířící melanom uvnitř kmenového tetování na zádech (B). Pohled na lézi zblízka (C).
Pacient 2. V květnu 2012 se 32letý muž kavkazské národnosti z Finska dostavil s hnědou, polychromní, asymetrickou lézí o velikosti 1,3 cm na horní části zad v rámci velkého černého tetování provedeného před několika lety (obr. 1B a C). Pacient přiznal, že malý naevus existoval již před tetováním a během následujících let se postupně měnil. Pečlivé vyšetření však odhalilo, že do kresby tetování zasahovaly pouze okraje pigmentové léze. Fyzikální vyšetření bylo jinak normální. Patologie chirurgicky odstraněného znaménka potvrdila diagnózu neulcerovaného povrchově se šířícího typu melanomu (Breslowova tloušťka 0,4 mm, Clarkův stupeň II). Tetovací pigmenty se nacházely především v horní části papilární dermis, hlavně v okolí kapilár, na obou ušetřených okrajích okrajů excize. Jen velmi málo tmavých pigmentů bylo nalezeno na stejném místě jako nádorová oblast, což potvrzuje, že se tatér s největší pravděpodobností vyhnul tetování přes původní pigmentovanou lézi. Pacientka je již 12 měsíců bez příznaků.
DISKUSE
Od roku 1938 do současnosti bylo zaznamenáno přibližně 50 případů rakoviny kůže na tetování, včetně 16 melanomů (přehled viz odkaz 11). V současné době je vznik melanomu a nemelanomových kožních nádorů na tetování stále považován za náhodný. Tento postoj je podporován několika argumenty: (i) poměrně nízký počet hlášených případů v porovnání s počtem tetovaných osob na celém světě; (ii) s rostoucí prevalencí tetování i melanomu v obecné populaci, zejména mezi mladými lidmi, se zvyšuje i riziko náhodného vzniku léze. Jinými slovy, riziko výskytu koincidenčního melanomu na tetování se zvyšuje s povrchem kůže, která je tetována; iii) dosud nebyly zaznamenány případy výskytu vícečetného melanomu v rámci jednoho tetování, což by při absenci jakéhokoli jiného rizikového faktoru melanomu bylo silným signálem pro souvislost. Pro naše případy lze použít další nepřímý argument proti souvislosti. Uvážíme-li totiž, že tetovací barvy skutečně obsahují karcinogenní sloučeniny, dal by se očekávat kvantitativní účinek, tj. čím více barvy je do kůže vytetováno, tím vyšší je koncentrace karcinogenních složek a tím vyšší je riziko vzniku rakoviny. Tetování prvního pacienta však bylo tvořeno pouze tenkou kresbou bez stínování nebo výplně (obr. 1A), koncentrace vytetovaných pigmentů zde tedy byla poměrně nízká. V našem druhém případě nebylo možné určit, zda již existující znaménko bylo melanomem de novo, nebo naevem, který se druhotně transformoval. Některé tetované pigmenty byly nalezeny uvnitř melanomu po stranách léze, pravděpodobně náhodně, protože maligní proces se pomalu rozšířil směrem k tetování.
Ačkoli výskyt rakoviny kůže na tetování zůstává nízký (11), významná výjimka se týká keratoakantomů (12, 13), které jsou známé svou náchylností k rychlému rozvoji v nedávno traumatizované oblasti (14). Za zmínku stojí také zajímavost, že keratoakantomy byly hlášeny především v červených částech tetování (11), zatímco většina případů melanomů se vyvinula v tmavých částech tetování, jako v našich případech. Regensburger et al. (8) totiž zjistili v některých černých inkoustech aromatické polycyklické uhlovodíky, z nichž některé byly klasifikovány jako karcinogen 2B. Domníváme se však, že spíše než skutečný a přímý karcinogenní účinek mohou tmavá tetování pouze maskovat klinické maligní modifikace a oddalovat klinickou diagnózu. Příznak ošklivého káčátka je obtížněji zjistitelný a konečně podle našich zkušeností je dermoskopie obtížnější kvůli exogenní pigmentaci (15).
Je velmi diskutabilní doporučit každému, kdo si chce nechat udělat tetování, aby nejprve navštívil dermatologa. Nicméně pacienti s četnými mateřskými znaménky, syndromem atypických znamének a melanomem v rodinné anamnéze by se před tetováním rozhodně měli poradit s dermatologem (15). Stejně tak by tatéři měli být opatrní před tetováním pacienta s četnými mateřskými znaménky. Měli by být poučeni, že v případě pochybností by měli zákrok odložit a odkázat zákazníka na radu dermatologa.
Shodou okolností důrazně doporučujeme, aby patologové vždy používali kód ICD pro pigmentaci tetování (2013 ICD-10-CM kód diagnózy L81.8) v případě jakéhokoli nádoru vzniklého na tetování, aby bylo možné v budoucnu snadno provádět epidemiologické studie týkající se rizika vzniku rakoviny na tetování v národních onkologických registrech.
Autoři nedeklarují žádný střet zájmů.