Krátkodobé a dlouhodobé, 11-22leté, výsledky po laparoskopické Nissenově fundoplikaci u obézních a neobézních pacientů

Abstrakt

Východiska. Některé studie naznačují, že obezita je spojena se špatnými výsledky po laparoskopické Nissenově fundoplikaci (LNF), zatímco jiné tato zjištění nepotvrdily. Zkoumá se vliv indexu tělesné hmotnosti (BMI) na krátkodobé a dlouhodobé výsledky LNF. Metody. Kritérii pro zařazení do studie byli pouze pacienti, kteří podstoupili LNF s dostupnými údaji o sledování po dobu alespoň 11 let, pacienti s dostupnými údaji o předoperační hmotnosti a výšce pro výpočet BMI (Kg/m2) a pacienti s BMI do maximální hodnoty 34,9. Dále byli zařazeni pacienti, kteří podstoupili LNF s dostupnými údaji o hmotnosti a výšce pro výpočet BMI (Kg/m2). Výsledky. Kritéria pro zařazení splnilo 201 pacientů: 43 (21,4 %) mělo normální BMI, 89 (44,2 %) mělo nadváhu a 69 (34,4 %) bylo obézních. Operace byla u obézních pacientů významně delší; použití drénů a štěpů bylo ve skupině s normálním BMI menší (). Doba hospitalizace, konverze (6,4 %) a intraoperační a časné pooperační komplikace nebyly ovlivněny BMI. Závěry. BMI neovlivňuje krátkodobé výsledky po LNF, ale dlouhodobá kontrola refluxu je u obézních pacientů horší než u osob s normální hmotností.

1. U obézních pacientů je kontrola refluxu horší než u osob s normální hmotností. Úvod

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD), která byla jako klinická jednotka rozpoznána teprve v polovině 30. let 20. století, je nyní nejčastějším onemocněním horní části trávicího traktu v západních zemích, přičemž 10-20 % populace má týdenní příznaky . Její výskyt se zvyšuje také na Dálném východě (Japonsko) a v dalších oblastech Asie . To může souviset se zvýšenou konzumací tuků ve stravě a s rostoucím podílem obézních osob . Ve skutečnosti je již dlouho známo, že obezita je rizikovým faktorem pro rozvoj GERD.

Dostupnost laparoskopické antirefluxní operace (LARS) změnila práh pro odesílání pacientů k operaci. Několik studií uvádí vynikající krátkodobé i dlouhodobé výsledky tohoto zákroku.

Řada studií zkoumala vztah mezi obezitou a výsledkem po laparoskopické antirefluxní operaci , ačkoli údaje z těchto studií jsou rozporuplné, přičemž některé studie naznačují, že obezita je spojena s horším výsledkem , zatímco jiné tato zjištění nepotvrdily. Nedávno Telem et al. v retrospektivním přehledu 4 231 obézních a morbidně obézních pacientů, kteří podstoupili fundoplikaci pro GERD, prokázali, že laparoskopickou antirefluxní operaci lze provést v případě obezity bez rozdílu v celkové nebo individuální pooperační komplikaci nebo mortalitě. Jak však autoři jasně uvedli, „trvanlivost této operace zůstává neznámá. Funkční výsledky po fundoplikaci v naší kohortě obézních pacientů nebylo možné posoudit a zůstávají v literatuře zdrojem diskusí“. V této studii byla proto prospektivně zkoumána dlouhodobá účinnost (po dobu nejméně 11 let) laparoskopické Nissenovy fundoplikace (LNF) při kontrole refluxu s ohledem na BMI. Dále jsme zkoumali vliv předoperačního indexu tělesné hmotnosti (BMI) na bezprostřední operační výsledek a komplikace LNF.

2. Metody a materiály

Tato studie byla retrospektivní analýzou prospektivně získaných údajů. V období od dubna 1994 do října 2016 podstoupilo 728 po sobě jdoucích pacientů LARS pro symptomatickou gastroezofageální refluxní chorobu. Do této studie jsme zahrnuli pacienty, kteří splňovali následující kritéria (obr. 1): LNF s dostupnými údaji o nejméně 11letém sledování (duben 1994-duben 2004) a dostupnými údaji o předoperační hmotnosti a výšce pro výpočet indexu tělesné hmotnosti (Kg/m2). Pacienti byli rozděleni do tří skupin BMI podle klasifikace WHO: normální hmotnost (BMI < 25), nadváha (BMI 25-29,9) a obezita (BMI > 30). Výsledek byl stanoven pro každou kategorii BMI. Pacienti s BMI > 35 s komorbiditami souvisejícími s obezitou byli kandidáty na operaci morbidní obezity namísto laparoskopického antirefluxního chirurgického výkonu, a proto nebyli do studie zařazeni (obr. 1). Všichni pacienti, kteří k nám byli odesláni s pravděpodobnou GERD (jícnové symptomy a/nebo extraezofageální symptomy), byli komplexně vyšetřeni. Protokol studie byl schválen etickou komisí Lékařské fakulty Univerzity v L’Aquile.

3.2. Předoperační údaje o pacientech. Operační a pooperační výsledky

Doba trvání operace byla u obézních pacientů významně delší a použití drénů a štěpů při plastice hiátové hernie bylo ve skupině s normálním BMI menší () (tabulka 3). Vyšší počet štěpů použitých u pacientů s vyšším BMI lze vysvětlit výrazně vyšším počtem hiátových hernií u pacientů s nadváhou a obezitou. Doba hospitalizace se mezi skupinami nelišila.

3,2.1. Konverze

Třináct (6,4 %) pacientů vyžadovalo konverzi z laparoskopického na otevřený výkon, devět z prvních padesáti případů série, dva mezi případy 51-100 a dva mezi případy 100-201. Dva (4,6 %) z nich měli normální hmotnost, šest (6,7 %) mělo nadváhu a pět (7,2 %) bylo obézních (tabulka 1). Konverze na otevřenou operaci nebyla ovlivněna předoperační hmotností. Následující stavy vyžadovaly konverzi na otevřenou laparotomii: nemožnost zmenšit velmi rozsáhlou hiátovou hernii (6 pacientů: 1 s normální hmotností, 3 s nadváhou a 2 obézní), husté srůsty v horní části břicha (5 pacientů: 3 s nadváhou a 2 obézní) a technické potíže s disekcí jícnu v důsledku periesofagitidy (2 pacienti: 1 s normální hmotností a 1 obézní). Během průměrného 16letého sledování došlo k pH metricky prokázané recidivě refluxu u 2 pacientů (obézní skupina). Nedostatečnost fundoplikace (nedotažený obal) byla diagnostikována u jednoho pacienta, který následně po 13 letech podstoupil laparotomickou reoperaci.

3.2.2. Recidivující fundoplikace. Komplikace

Vyskytlo se dvanáct intraoperačních komplikací u 12 pacientů a 23 pooperačních komplikací u 21 pacientů. Většina pooperačních komplikací byla méně závažná (Clavien 1-2; ), zatímco závažné komplikace (Clavien 3-4) byly čtyři: ve třech případech se vyskytla pneumonie, která byla úspěšně léčena antibiotiky. Jeden nitrobřišní absces byl diagnostikován 9 dní po operaci a léčen konzervativně bez drenáže stupně 5, který se vyskytl (absence úmrtí).

Tři skupiny byly podobné, pokud jde o míru výskytu intraoperačních a časných pooperačních komplikací.

3.3 Výskyt intraoperačních a časných pooperačních komplikací. Údaje o dlouhodobém sledování (tabulky 4 a 5)

Celkem 34 pacientů (16,9 %) udávalo 2 měsíce po operaci dysfagii, ale tyto příznaky přetrvávaly po 6 měsících pouze u 7 pacientů (3,4 %). Z těchto 7 pacientů se u 3 vyskytovala závažná dysfagie. Pět z nich patřilo k prvním 50 případům operační série. Dysfagie, odeznívající spontánně nebo vyžadující reintervenci (dilataci nebo reoperaci), byla v jednotlivých skupinách rozložena rovnoměrně. Čtyři pacienti (2 %) vyžadovali endoskopickou dilataci. Tři pacienti byli úspěšně zvládnuti jedním dilatačním zákrokem, zatímco jeden pacient vyžadoval několik dilatací, než bylo dosaženo stavu vhodného polykání. Tři pacienti (1,5 %) vyžadovali po neúspěšných pokusech o dilataci reoperaci pro déletrvající dysfagii (2 pro těsný obal a 1 pro těsný jícnový hiát). Všichni podstoupili laparoskopickou konverzi z Nissenova postupu na Toupetův, přičemž u jednoho došlo k rozšíření hiátového otvoru. Dysfagie byla u všech pacientů zcela vyřešena. Žádný z pacientů, kteří vyžadovali dilataci nebo reoperaci, neměl předoperačně endoskopicky prokázanou strikturu jícnu, zatímco 1 pacient po operaci neudával žádné zlepšení dysfagie (tabulka 4).

Míra nadýmání byla mezi skupinami rovnoměrně rozložena (tabulka 4). Během 16letého průměrného sledování došlo k recidivě refluxu prokázané pH-metrií u 27 pacientů, což dává celkovou míru recidivy 13,4 % (tabulka 4). Všichni pacienti měli patologickou dobu expozice kyselině a pozitivní DeMeesterovo skóre (tabulka 5). Pozitivní SI a SAP bylo přítomno u 22 pacientů (81,4 %) (tabulka 5). Nápadná korelace existovala mezi mírou recidivy a BMI. Z obézních pacientů mělo 27,5 % neúspěšnou operaci, na rozdíl od pouze 2,3 % pacientů s normální a 7,8 % pacientů s nadváhou. Nedostatečnost fundoplikace (nedotažený obal) byla diagnostikována u čtyř pacientů, kteří podstoupili reoperaci, tři laparoskopicky po 7 letech (skupina obézních), 9 letech (skupina s nadváhou), resp. 11 letech (skupina obézních) a jeden laparotomicky po 3 letech (skupina obézních). Jednou byly symptomy pacienta léčeny pouze medikamentózně.

Bariová kontrastní studie prokázala u 3 pacientů intrathorakální herniaci fundoplikace s těžkou regurgitací. Toto selhání bylo u pacientů, kteří měli pouze fundoplikaci. Tito pacienti podstoupili reoperaci pomocí laparoskopie po 4, 8 a 10 letech. V době psaní tohoto článku jsou všichni pacienti, kteří podstoupili reoperaci (3 pro dysfagii, 4 pro nedotažený obal a 3 pro herniaci fundoplikace), bez příznaků.

Dvě incizní hernie (jedna skupina s nadváhou a jedna skupina obézních) byly korigovány.

Dva pacienti s BMI > 35, kteří odmítli bariatrickou operaci, podstoupili LNF. U obou těchto pacientů byla nutná konverze z laparoskopického na otevřený výkon: v jednom případě pro nemožnost zmenšit velmi rozsáhlou hiátovou hernii a ve druhém případě pro přítomnost závažné periesofagitidy. Během sledování, které trvalo 13, resp. 15 let, pH-metrie prokázala recidivu refluxu u jednoho pacienta, který byl léčen pouze medikamentózně. Tito pacienti byli ze studie vyloučeni, protože tento údaj není statisticky významný.

4. Diskuse

V posledních patnácti letech změnil nástup laparoskopické chirurgie způsob provádění antirefluxních operací a s tím spojené výhody minimálně invazivní chirurgie, což činí zábal jícnu přijatelnějším .

Obezita je již dlouho známa jako rizikový faktor pro vznik gastroezofageální refluxní choroby. Předpokládá se, že je také spojena se zvýšeným rizikem horšího klinického výsledku po antirefluxní operaci, konkrétně v důsledku recidivujícího refluxu nebo herniace paraezofageálního hiátu. Zdá se však, že se zvyšuje trend používat antirefluxní operaci jako léčbu refluxu u obézních pacientů . V posledním desetiletí řada studií hodnotila pravděpodobný nepříznivý vliv obezity na výsledek chirurgické léčby LARS . Je zajímavé, že výsledky předchozích studií byly rozporuplné, přičemž některé studie naznačovaly, že obezita je spojena s horším výsledkem , zatímco jiné tato zjištění nereplikovaly .

D’Alessio a kol , Winslow a kol , a Ng a kol zjistili, že úleva od symptomů a míra komplikací byly ve všech skupinách BMI podobné. Tyto studie však měly krátkou dobu sledování. Ve studii Chisholma a kol. nebyly klinické výsledky ovlivněny BMI. V této studii bylo průměrné sledování 7,5 roku (rozmezí 1-15 let), ale bylo retrospektivní.

Tekin et al. uvádějí zkušenosti jednoho chirurga s 1 000 po sobě jdoucími pacienty a podle našich znalostí se jedná o největší sérii z jednoho centra, která se touto problematikou zabývá prospektivním způsobem. Potvrzují, že „dlouhodobá kontrola refluxu pomocí LARS u obézních pacientů je dobrá, ale o něco horší než u osob s normální hmotností bez ohledu na typ provedené operace. Obezita sama o sobě není kontraindikací pro LARS.“ V této studii byla průměrná doba sledování 53,33 ± 17,21 měsíce.

Naopak jiné studie prokázaly, že antirefluxní operace je u obézních pacientů spojena s horšími výsledky .

Perez et al. v retrospektivní studii zjistili korelaci mezi recidivujícím refluxem a BMI nezávisle na typu provedené fundoplikace (BMI > 30 = 31 %, BMI < 30 = 4,5 %).

V této studii byla průměrná doba sledování 33 měsíců.

Jediná další studie, která uváděla významně zvýšenou recidivu refluxu po Nissenově zákroku u obézních osob, byla rovněž retrospektivní .

Většina předchozích výše uvedených studií zabývajících se touto problematikou má tedy nedostatky buď z důvodu krátkého sledování (s výjimkou studie Chisholma a kol.), nebo použití nestandardizovaného operačního přístupu, neboť se na něm podíleli různí chirurgové z více center (část ze studie Tekina a kol.) . Navíc retrospektivní charakter některých studií byl dalším nedostatkem většiny těchto prací.

V této studii byly všechny údaje shromážděny prospektivně, všechny operace provedl jeden chirurg a všichni pacienti byli sledováni nejméně 11 let po původní operaci (průměrně 16 let.5 let, rozmezí 11-22 let).

V našem souboru byl zvýšený BMI spojen s mírným nárůstem věku (tabulka 1), s délkou trvání příznaků, erozivní povahou onemocnění a Barrettovou metaplazií, i když rozdíl nebyl statisticky odlišný (tabulka 2). Míra výskytu hiátové hernie byla rovněž vyšší u pacientů se zvýšeným BMI a rozdíl byl statisticky odlišný. Zvýšený počet hiátových hernií u obézních osob uváděly i další studie .

Téměř všechny předchozí studie uváděly delší operační časy pro LARS u obézních osob , a Ng et al. uváděli dvojnásobně vyšší míru operačních obtíží při hodnocení vizuálního přístupu, nitrobřišního krvácení a pleurální trhliny. Tekin et al. rovněž zaznamenali zvýšené obtíže při provádění LARS u obézního subjektu. Je však pozoruhodné, že tyto obtíže nikdy nevedly ke konverzi, závažným komplikacím nebo zpoždění propuštění. Zvýšená obtížnost provedení LNF u obézního subjektu byla patrná i v naší sérii, o čemž svědčí delší operační čas, vyšší míra hiátové hernie a použití štěpu a drénu (tabulka 3). Tato obtížnost si vyžádala konverzi na otevřenou laparotomii u 5 (7,2 %) obézních pacientů, zatímco 2 (4,6 %) pacienti ze skupiny s normální hmotností a 6 (6,7 %) ze skupiny s nadváhou podstoupili konverzi z laparoskopického na otevřený výkon. Tento rozdíl a delší doba do propuštění u obézních pacientů však nebyly významné.

Všechny předchozí studie kromě jedné neprokázaly významné zvýšení perioperačních komplikací po laparoskopické antirefluxní operaci LARS u obézních osob. V našem souboru nebylo zjištěno významně zvýšené riziko spojené s LNF u pacientů s vyšším BMI, pokud jde o operační a časné pooperační komplikace.

Pooperační dlouhodobé problémy, jako je dysfagie a nadýmání, byly v tomto souboru rovnoměrně rozloženy mezi skupiny s BMI. Reoperace z důvodu dysfagie byla provedena pouze ve 3 případech (1,5 %) a endoskopická dilatace ve 4 případech (2 %). Pět z nich bylo v prvních 50 případech operační série. Vysoká míra obtěžující dysfagie vyžadující reintervenci po 7 měsících již nebyla pozorována po 5 a 11 letech a po dalších letech sledování.

Míra dilatací a reoperací pro dysfagii byla vyšší u pacientů s normální hmotností, ale rozdíl nebyl statisticky odlišný (tabulka 4). Ve většině dosavadní literatury nejsou k dispozici podrobné informace týkající se vlivu BMI na tyto pozdní výsledné parametry po LARS. Nicméně všechny studie neuváděly žádný vliv BMI na celkový stav dysfagie po LARS. Nadýmání bylo rovněž rovnoměrně rozloženo ve všech kategoriích BMI .

Jeden z nejdůležitějších výsledných parametrů, a to problém recidivy, si zaslouží zvláštní pozornost. Chirurgickým zkušenostem bylo připisováno dosažení lepší míry recidivy, ale uváděné míry recidivy refluxu po LARS se v jednotlivých sériích značně liší v závislosti na tom, jak byly recidivy definovány. V naší studii bylo k definici recidivy refluxu hodnoceno monitorování pH. Ambulantní monitorování pH je vlastně nejobjektivnějším hodnocením toho, zda pacient má či nemá GERD . Několik studií skutečně prokázalo, že abnormální 24hodinové pH skóre je nejlepším prediktorem úspěšného výsledku chirurgického výkonu . Dlouhodobé monitorování pH (48 h a více) pravděpodobně zvyšuje citlivost k odhalení patologické zvýšené expozice jícnu kyselině . Je třeba také poznamenat, že skóre pálení žáhy a užívání PPI (inhibitorů protonové pumpy) neposkytuje objektivní důkaz recidivujícího gastroezofageálního refluxu . Skóre je spíše skóre hlášené pacientem pro příznak „pálení žáhy“, které závisí na tom, jak každý jednotlivec tento příznak interpretuje . Jiné studie ukázaly, že pouze 30-35 % případů užívání PPI po antirefluxní operaci je ve skutečnosti způsobeno recidivujícím gastroezofageálním refluxem . Ačkoli jiné studie prokázaly, že skóre pálení žáhy skutečně koreluje s refluxem , Wijnhoven potvrzuje, že by bylo žádoucí tyto výsledky ověřit pomocí monitorování pH. Je dobře známo, že agresivní protokoly sledování pomocí rutinní pooperační pH metrie a endoskopické kontroly by vedly k mnohem vyššímu počtu recidiv. Navíc delší doba sledování povede také k vyšší míře recidivy.

V naší studii měli pacienti s vyšším BMI statisticky významný nárůst míry recidivy (tabulka 4). Obě skupiny pacientů s BMI mezi 25 a 30 a BMI > 30 měly významně vyšší míru recidivy, než jaká byla pozorována u osob s normální hmotností. Je také velmi důležité poznamenat, že průměrná doba sledování byla 16,5 roku (rozmezí 11-22 let) a nebyl zjištěn žádný rozdíl v průměrné době sledování mezi pacienty s normální a obézní hmotností (tabulka 1). Navíc naše agresivní protokoly sledování pomocí rutinní pooperační pH-metrie a endoskopické kontroly by vysvětlovaly vyšší míru recidivy, pokud jde o studie . Zjistili jsme, že zatímco obézní pacienti měli podobné krátké výsledky jako ostatní pacienti (), obézní pacienti měli vyšší míru selhání () po 11 a více letech sledování.

Přesný mechanismus, kterým obezita nepříznivě ovlivňuje trvanlivost antirefluxních operací, není jasný. Antirefluxní operace mohou selhat v důsledku uvolnění fundoplikace, sklouznutí náhrady nebo migrace obalu do hrudníku . Fixace fundoplikace ke spodnímu povrchu bránice se zdá být v prevenci této komplikace méně účinná než důkladná mobilizace jícnu a krurální uzávěr . V naší studii nebyly krurální uzávěry rutinně uzavírány, ale k herniaci fundoplikace došlo pouze u obézních pacientů.

Údaje v naší studii neposkytují mechanistickou příčinu selhání antirefluxních operací v důsledku obezity. Jícnový hiát je velmi dynamická oblast, která se pohybuje při každém nádechu a každém polknutí. Můžeme pouze teoreticky předpokládat, že zvýšený nitrobřišní tlak u obézních pacientů zvyšuje obvyklé opotřebení chirurgické náhrady a přispívá k uvolnění krurálního uzávěru a fundoplikace.

Mimo to byla popsána řada mechanismů, které pravděpodobně přispívají ke spojení GERD a obezity. Mezi tyto mechanismy patří snížený tlak dolního jícnového svěrače, hypertenzní kontrakce jícnu („nutcrackerův jícen“), poruchy kontrakcí jícnu (nespecifická porucha motility), zvýšená frekvence přechodných relaxací LES (TLESR) , motorické abnormality žaludku (gastroparéza) a přítomnost hiátové hernie. Přítomnost těchto změn u obézních pacientů by navíc měla objasnit ne zrovna vynikající výsledky u pacientů, u kterých byla fundoplikace provedena. V naší studii jsme pozorovali stejný výsledek. Proto souhlasíme s autory, kteří tvrdí, že u obézních pacientů trpících GERD je snížení hmotnosti ve spojení s antisekrečními léky léčbou první volby . Důkazy skutečně podporují roli hubnutí jako prospěšné terapie refluxních symptomů . Pokud lékařské úsilí o snížení hmotnosti selže, zvažuje se bariatrický chirurgický postup (laparoskopická nastavitelná žaludeční páska; vertikální pásková gastroplastika; Roux-en-y žaludeční bypass) . Účinky chirurgického zákroku na refluxní příznaky jsou dvojí, protože tyto zákroky snižují BMI pacientů a také fyzicky mění anatomii gastrointestinálního traktu. Výsledky těchto zákroků byly předmětem mnoha studií . Roux-en-y žaludeční bypass (RYGB) jako antirefluxní zákrok prokázal v několika studiích trvale příznivé výsledky .

V souhrnu tyto studie poskytují silné důkazy ve prospěch RYGB operace jako léčby pacientů s morbidní obezitou trpících současně GERD.

5. Závěry

Závěrem jsme prokázali, že BMI nemá vliv na krátkodobé klinické výsledky po LNF, ale dlouhodobá kontrola refluxu pomocí LNF u obézních pacientů je horší než u osob s normální hmotností. Proto je obezita relativní kontraindikací LNF.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.