Čísla otevírají oči. V roce 2016 na každých 100 lidí v USA vypsali poskytovatelé zdravotní péče 66,5 předpisu na opioidy. U některých z těch, kteří mají tyto léky v ruce – u 8 až 12 procent z nich se vyvine porucha způsobená užíváním opioidů – se objevuje nezamýšlený vedlejší účinek: závislost. To vede k tomu, že někteří sáhnou po další pilulce, i když počáteční bolest, která vedla k předepsání léku, již dávno odezněla. K udržení často euforického účinku a udržení odvykacího stavu je potřeba zvyšovat dávky. Tyto vyšší dávky však vyvolávají vyšší riziko sedace, hypoxie a smrti.
Děje se to až příliš často, protože podle odhadů zemře v USA každý den 46 lidí na předávkování opioidy na předpis.
Jedná se o epidemii, která vzniká již dvě desetiletí. Snaha reagovat na tuto situaci je nyní přinejmenším složitá. Podle údajů Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (Centers for Disease Control and Prevention) dosáhl počet předepsaných opioidů vrcholu v roce 2012, kdy jich bylo předepsáno více než 255 milionů – to je čtvrt miliardy receptů. Do roku 2016 se počty snížily na 214 milionů receptů na opioidy, což je nejméně za více než deset let, ale pro poskytovatele zdravotní péče – včetně pedagogů a studentů Texas A&M College of Dentistry – boj za omezení zneužívání pacientů zdaleka nekončí.
Protokol přepracován
„Když jsem byl student, opioidy dostávali všichni,“ vzpomíná Dr. Michael Ellis ’85, ’93, ’97, klinický docent ústní a čelistní chirurgie na College of Dentistry. Nyní je Ellis členem pracovní skupiny pro opioidy Texas A&M Health Science Center a vzpomíná na pokyn svého šéfrezidenta ústní chirurgie během vlastního vzdělávání, který byl pro tehdejší výukové instituce standardní, ale dnes mu dělá vrásky: V pátek nevytrhávejte zuby a nepište recept na méně než 20 hydrokodonů. „Když jsem měl praxi jako všeobecný zubař, zástupci prostě přinášeli krabice,“ dodává Ellis. „Nikdy jsme o tom nepřemýšleli jinak, než že jsme se snažili vyvážit míru bolesti pacienta nebo to, co bychom od něj očekávali na základě toho, co jsme mu udělali.“
Přesuňme se o 20 let dopředu. Nyní se opioidy předepisují jen jako poslední možnost.
„Pacienti dostávají velmi konkrétní pokyny, aby střídavě užívali ibuprofen a paracetamol,“ říká Ellis. Je to režim, který odráží standardy Americké stomatologické asociace.
„Pokud se opravdu dostaneme k někomu, kdo provádí významný chirurgický zákrok – řezání kosti, půlení zubu – napíšu mu recept na šest až deset hydrokodonů. Řekneme jim, aby to považovali za záchranný lék.“
Další alternativy, jako je Exparel, dlouhodobé lokální anestetikum aplikované bezprostředně po extrakci zubu moudrosti, mohou například mladým pacientům umožnit bezbolestnou rekonvalescenci, opioidy nejsou potřeba. Takové terapie však mají svou cenu:
Choulostivá diskuse
Pozornost k problematice opioidů se neomezuje pouze na kliniky zubní školy.
Dr. Jayne Reubenová, docentka biomedicínských věd a ředitelka pro efektivitu výuky, neztrácí čas, když v kurzech farmakologie, na které dohlíží, probírá choulostivé téma: zneužívání drog.
„Říkám studentům, že problém nemusí mít pacient, ale jeho rodinný příslušník,“ říká Reubenová. „Pacient může dostat léky, které potřebuje, ale pak dochází k odklonu nebo zneužití, protože je problém se závislostí. Buďte pozorní k tomu, že v rodině může být problém, ale buďte citliví při kladení takových otázek.“
Vědomí, že ve hře může být více faktorů, může být neocenitelné, dodává Reuben.
„K tomu, aby vznikla závislost, je zapotřebí přepojení mozku, jinak by se závislým stal každý, kdo opioidy užívá. Důležitá je role genetiky, faktorů prostředí, životního stylu a dokonce i osobnosti. Zdá se, že lidé, kteří se věnují rizikovým sportům, jsou k závislosti náchylnější.“
Pomáhá také mezioborová perspektiva, a proto studenti v rámci výuky získávají informace z první ruky od lékárníků ze sousedního Baylor University Medical Center. Lékárníci poskytují studentům rychlokurz nejnovějších informací o zákonech o léčivech, kodexech, psaní receptů a Texaském programu monitorování receptů, který shromažďuje údaje o předpisech všech kontrolovaných látek seznamu II, III, IV a V vydaných ve státě.
Databáze a nakupování u lékaře
Ačkoli texaští zubaři jsou povinni se sami dotazovat na kontrolované látky, které předepsali, pouze jednou ročně, mohou se kdykoli podívat na pacienty a zjistit, co bylo dané osobě podáno – aby pomohli kompenzovat trend známý jako „nakupování u lékaře“.“
Výsledky vyvolávající pozdvižení obočí, které byly převzaty z průzkumu National Dental Practice-Based Research Network mezi více než 700 zubními lékaři po celé zemi a sděleny během webináře v lednu 2018, ukázaly, že jen o něco více než polovina respondentů uvedla, že skutečně využívá své systémy monitorování léčivých přípravků na předpis, přičemž většina z nich se svěřila, že se na tento zdroj obrací, když léčí pacienty, kteří jsou vnímáni jako vysoce rizikoví.
Protože pacienti mohou váhat nebo se stydět přiznat zneužívání v minulosti, poskytují tyto databáze neocenitelné informace, které doplňují běžné varovné signály během jinak rutinních návštěv, jako jsou žádosti pacientů o specifické léky, historie častých návštěv pohotovosti a údajné alergie na opioidní alternativy.
Ačkoli studenti zubního lékařství nemají přímý přístup k monitorovacím programům, čas strávený na klinice ústní chirurgie s vyučujícími a absolventy jim pomáhá napovědět, kdy jsou a kdy nejsou opioidy nezbytné.
Nalézt rovnováhu
„Každá situace je individuální a je důležité důkladně znát anamnézu pacienta, abychom mu mohli dát doporučení, která by pro něj byla nejlepší,“ říká D4 Leke Olowokere.
Když to, co je pro pacienta nejlepší, zahrnuje vypsání receptu na opioidní léky proti bolesti, snaží se Ellis o vyváženost.
„Všechny zuby nejsou stejné a vzhledem k tomu, že reakce pacienta při úplně stejné operaci není stejná,“ říká Ellis. „Některé otékají více než jiné, některé neotékají vůbec. Lidé v různých fázích života reagují na bolest různě. Jak rozeznáte, kolik léků proti bolesti kdo užívá?“
„Nechcete, aby lidi něco bolelo, a nechcete jim způsobit problém, který nemají. Za třetí, nechcete živit problém, který mají. Vždy jde o rovnováhu.“
Tento článek původně vyšel v časopise Dentistry Insider.
.