PANDEMICKÉ PLÁNOVÁNÍ

Doporučené pokyny pro rozšířené používání a omezené opakované použití filtračních obličejových respirátorů N95 ve zdravotnických zařízeních

Základní informace

Tento dokument doporučuje postupy pro rozšířené používání a omezené opakované použití filtračních obličejových respirátorů NIOSH.certifikovaných filtračních obličejových respirátorů N95 (běžně nazývaných „respirátory N95“). Doporučení jsou určena pro odborníky, kteří řídí programy ochrany dýchacích cest ve zdravotnických zařízeních s cílem chránit zdravotnické pracovníky před riziky expozice infekčním respiračním onemocněním souvisejícími s prací.

Zásoby respirátorů N95 se mohou vyčerpat během pandemie chřipky (1-3) nebo rozsáhlých epidemií jiných infekčních respiračních onemocnění.4) Stávající pokyny CDC doporučují kombinaci přístupů, jak za takových okolností šetřit zásoby a zároveň chránit zdravotnické pracovníky. Tyto stávající pokyny doporučují zdravotnickým zařízením:

• Minimalizovat počet osob, které musí používat ochranu dýchacích cest, přednostním používáním technických a administrativních kontrol;
• používat alternativy k respirátorům N95 (např, jiné třídy filtračních obličejových respirátorů, elastomerové polomasky a celoobličejové respirátory pro čištění vzduchu, respirátory pro čištění vzduchu s pohonem), pokud je to možné;
• Zavést postupy umožňující prodloužené používání a/nebo omezené opakované použití respirátorů N95, pokud je to přijatelné; a
• Přednostně používat respirátory N95 u pracovníků, u nichž je nejvyšší riziko nákazy nebo komplikací infekce.

Tento dokument se zaměřuje pouze na jednu z výše uvedených strategií, a to na rozšířené používání a omezené opakované použití respirátorů N95; pokyny týkající se provádění ostatních doporučených přístupů k zachování zásob respirátorů N95 naleznete na webových stránkách CDC nebo NIOSH.

Existují také situace, které nejsou nouzové (např, blízký kontakt s pacienty s tuberkulózou), kdy bylo ve zdravotnických zařízeních doporučeno opakované použití respirátorů N95 a které se běžně praktikuje.5-9) Tento dokument slouží k doplnění předchozích pokynů k tomuto tématu.

Definice

Prodlouženým použitím se rozumí praxe nošení stejného respirátoru N95 při opakovaných blízkých kontaktech s několika pacienty, aniž by se respirátor mezi jednotlivými setkáními s pacienty sundával. Rozšířené použití je vhodné v situacích, kdy je více pacientů infikováno stejným respiračním patogenem a pacienti jsou umístěni společně ve vyhrazených čekárnách nebo na nemocničních odděleních. Prodloužené použití bylo doporučeno jako možnost pro zachování respirátorů během předchozích epidemií a pandemií respiračních patogenů (10, 11)

Prodloužené použití1 se týká praxe používání stejného respirátoru N95 při opakovaných setkáních s pacienty, ale jeho sejmutí („doffing“) po každém setkání. Respirátor se mezi jednotlivými setkáními uloží, aby se před dalším setkáním s pacientem znovu nasadil („nasadil“). U patogenů, u nichž dochází ke kontaktnímu přenosu (např, (fomity), se opakované použití bez nutnosti použití praktikuje již desítky let.7) Například pro prevenci tuberkulózy CDC doporučuje, aby respirátor klasifikovaný jako jednorázový mohl být opakovaně použit stejným pracovníkem, pokud zůstane funkční2 a je používán v souladu s místními postupy kontroly infekcí.9) I když se opakované použití respirátoru N95 praktikuje nebo doporučuje, existují omezení, která omezují počet opakovaných použití stejného FFR.10) Opakované použití respirátoru N95 se proto často označuje jako „omezené opakované použití“. Omezené opakované použití bylo doporučeno a široce využíváno jako možnost zachování respirátorů během předchozích epidemií a pandemií respiračních patogenů.

Provádění

Rozhodnutí o zavedení zásad, které umožňují prodloužené používání nebo omezené opakované použití respirátorů N95, by měli učinit odborníci, kteří řídí program ochrany dýchacích cest v instituci, po konzultaci se svými odděleními hygieny práce a kontroly infekcí za přispění státních/místních oddělení veřejného zdraví. Rozhodnutí o zavedení těchto postupů by mělo být učiněno případ od případu s ohledem na charakteristiky respiračních patogenů (např. cesty přenosu, prevalence onemocnění v regionu, míra napadení infekcí a závažnost onemocnění) a místní podmínky (např. počet dostupných jednorázových respirátorů N95, současná míra používání respirátorů, úspěšnost jiných strategií ochrany respirátorů atd.) Některá zdravotnická zařízení mohou chtít zavést prodloužené používání a/nebo omezené opakované použití dříve, než se projeví nedostatek respirátorů, aby byly k dispozici dostatečné zásoby v době nejvyšší poptávky. V jiných než mimořádných (rutinních) situacích by měla být rovněž konzultována aktuální doporučení CDC (6, 9) specifická pro daný patogen.

Následující oddíly popisují konkrétní kroky, které mají vést k implementaci těchto doporučení, minimalizovat problémy způsobené prodlouženým používáním a opakovaným používáním a omezit rizika, která by mohla z těchto postupů vyplývat.

Doporučení pro prodloužené používání respirátorů

Prodloužené používání je upřednostňováno před opakovaným používáním, protože se očekává, že bude zahrnovat méně dotyků respirátoru, a tudíž menší riziko kontaktního přenosu. Více informací o kontaktním přenosu a dalších rizicích spojených s těmito postupy naleznete v části Rizika prodlouženého používání a opakovaného používání respirátorů.

Klíčovým faktorem pro bezpečné prodloužené používání je, že respirátor si musí zachovat svou vhodnost a funkčnost. Pracovníci v jiných odvětvích běžně používají respirátory N95 po dobu několika hodin bez přerušení. Zkušenosti z těchto prostředí ukazují, že respirátory mohou fungovat v rámci svých konstrukčních specifikací po dobu 8 hodin nepřetržitého nebo přerušovaného používání. V některých výzkumných studiích (14, 15) byli jako testovací subjekty vybráni zdravotničtí pracovníci a mnoho z těchto subjektů úspěšně nosilo respirátor N95 při práci po dobu několika hodin, než jej museli sundat. Maximální délka nepřetržitého používání na neprašných zdravotnických pracovištích je tedy obvykle dána hygienickými hledisky (např. respirátor byl vyřazen, protože se kontaminoval) nebo praktickými hledisky (např, potřeba použít toaletu, přestávky na jídlo atd.), nikoliv předem stanovený počet hodin.

Je-li povoleno delší používání respirátorů N95, měli by správci programů ochrany dýchacích orgánů zajistit dodržování administrativních a technických kontrolních opatření k omezení potenciální kontaminace povrchu respirátorů N95 (např. používání zábran k zabránění kontaminace kapičkami rozprašování) a zvážit další školení a připomenutí (např, plakáty) pro personál, aby se posílila potřeba minimalizovat zbytečný kontakt s povrchem respirátoru, přísně dodržovat postupy hygieny rukou a správnou techniku oblékání a svlékání osobních ochranných prostředků (OOP). 16) Zdravotnická zařízení by měla vypracovat jasně napsané postupy, které budou zaměstnancům doporučovat následující kroky k omezení přenosu kontaktů po obléknutí:

• Respirátory N95 po použití během postupů vytvářejících aerosol odložte.
• Respirátory N95 kontaminované krví, respiračními nebo nosními sekrety nebo jinými tělními tekutinami pacientů vyhoďte.
• Respirátory N95 vyhoďte po těsném kontaktu s jakýmkoli pacientem současně nakaženým infekčním onemocněním vyžadujícím kontaktní opatření nebo po odchodu z prostoru péče.
• Zvažte použití čistitelného obličejového štítu (preferovaný3) namísto respirátoru N95 a/nebo další kroky (např. vyčištění obličeje), maskování pacientů, použití technických kontrol) ke snížení povrchové kontaminace.
• Provádějte hygienu rukou vodou a mýdlem nebo dezinfekčním prostředkem na ruce na bázi alkoholu před a po dotyku nebo úpravě respirátoru (pokud je to nutné pro pohodlí nebo udržení přiléhavosti).

Prodloužené používání samo o sobě pravděpodobně nezhorší ochranu dýchacích cest. Zdravotnická zařízení by však měla vypracovat jasně sepsané postupy, které by zaměstnancům doporučovaly:

• Vyřadit každý respirátor, který je zjevně poškozený nebo se přes něj špatně dýchá.

Doporučení pro opakované použití respirátoru

Neexistuje způsob, jak stanovit maximální možný počet bezpečných opakovaných použití respirátoru N95 jako obecné číslo, které by se použilo ve všech případech. Bezpečné opakované použití respirátorů N95 je ovlivněno řadou proměnných, které mají vliv na funkci respirátoru a kontaminaci v průběhu času(18, 19). výrobci respirátorů N95 však mohou mít specifické pokyny týkající se opakovaného použití jejich výrobku. níže uvedená doporučení mají poskytnout praktické rady, aby byly respirátory N95 vyřazeny dříve, než se stanou významným rizikem pro kontaktní přenos nebo se sníží jejich funkčnost.

Je-li povoleno opakované použití respirátorů N95, měli by správci programů ochrany dýchacích orgánů zajistit dodržování administrativních a technických kontrolních opatření k omezení možné kontaminace povrchu respirátorů N95 (např, používání bariér k zabránění kontaminace rozprašováním kapiček) a zvážit další školení a/nebo připomenutí (např, plakáty) pro personál s cílem posílit potřebu minimalizovat zbytečný kontakt s povrchem respirátoru, důsledně dodržovat postupy hygieny rukou a správnou techniku oblékání a svlékání OOP, včetně fyzické kontroly a provedení kontroly těsnosti uživatele. 16) Zdravotnická zařízení by měla vypracovat jasně písemné postupy, které budou zaměstnancům doporučovat následující kroky k omezení přenosu kontaktů:

• Respirátory N95 po použití během postupů vytvářejících aerosol odložte.
• Respirátory N95 kontaminované krví, respiračními nebo nosními sekrety nebo jinými tělesnými tekutinami pacientů vyřadit.
• Respirátory N95 vyřadit po těsném kontaktu s jakýmkoli pacientem současně infikovaným infekčním onemocněním vyžadujícím kontaktní opatření.
• Zvážit použití čistitelného obličejového štítu (preferovaný3) namísto respirátoru N95 a/nebo dalších kroků (např. zvýšení bezpečnosti při kontaktu s pacientem), maskování pacientů, použití technických kontrol), pokud je to možné, aby se snížila povrchová kontaminace respirátoru.
• Použité respirátory zavěste do určeného skladu nebo je mezi jednotlivými použitími uchovávejte v čisté, prodyšné nádobě, např. v papírovém sáčku. Pro minimalizaci možné křížové kontaminace skladujte respirátory tak, aby se vzájemně nedotýkaly a aby osoba, která respirátor používá, byla jasně identifikována. Skladovací nádoby by měly být pravidelně likvidovány nebo čištěny.
• Před dotykem respirátoru nebo jeho úpravou (pokud je to nutné kvůli pohodlí nebo udržení přiléhavosti) a po ní si umyjte ruce vodou a mýdlem nebo dezinfekčním prostředkem na ruce na bázi alkoholu.
• Vyvarujte se dotýkání se vnitřku respirátoru. Pokud dojde k neúmyslnému kontaktu s vnitřní stranou respirátoru, respirátor vyhoďte a proveďte hygienu rukou, jak je popsáno výše.
• Při nasazování použitého respirátoru N95 a provádění kontroly těsnosti uživatele používejte pár čistých (nesterilních) rukavic. Rukavice odložte po nasazení respirátoru N95 a provedení případných úprav, abyste se ujistili, že respirátor pohodlně sedí na obličeji a dobře těsní.

Abyste snížili pravděpodobnost snížení ochrany způsobené ztrátou funkčnosti respirátoru, měli by vedoucí programů ochrany dýchacích orgánů konzultovat s výrobcem respirátoru maximální počet nasazení nebo použití, který doporučuje pro model(y) respirátoru N95 používaný(é) v daném zařízení. Pokud nejsou k dispozici žádné pokyny výrobce, podle předběžných údajů(19, 20) se doporučuje omezit počet opakovaných použití na nejvýše pět použití na jeden přístroj, aby byla zajištěna dostatečná bezpečnostní rezerva. Vedení by mělo zvážit další školení a/nebo připomenutí uživatelům, aby posílilo potřebu správných technik nasazování respirátoru, včetně kontroly přístroje, zda není fyzicky poškozen (např. nejsou popruhy natažené natolik, že již neposkytují dostatečné napětí, aby respirátor přilnul k obličeji, není porušen nosní nástavec nebo jiná vylepšení uchycení atd.) Zdravotnická zařízení by měla zaměstnancům poskytnout jasně sepsané postupy pro:

• Postupovat podle návodu k použití od výrobce, včetně provedení kontroly těsnosti uživatelem.
• Postupovat podle zaměstnavatelem stanoveného maximálního počtu nasazení (nebo až pěti, pokud výrobce doporučení neuvádí) a doporučených kontrolních postupů.
• Vyřazujte všechny respirátory, které jsou zjevně poškozené nebo se přes ně špatně dýchá.
• Respirátory mezi jednotlivými použitími zabalte nebo skladujte tak, aby se nepoškodily nebo nezdeformovaly.

K sekundární expozici může dojít při opakovaném použití respirátoru, pokud jsou respirátory sdíleny mezi uživateli a alespoň jeden z uživatelů je infekční (symptomatický nebo asymptomatický). Respirátory N95 proto musí používat pouze jeden uživatel. Aby se zabránilo neúmyslnému sdílení respirátorů, měla by zdravotnická zařízení vypracovat jasně psané postupy, které budou uživatele informovat, aby:

• označili nádoby používané pro skladování respirátorů nebo označili samotný respirátor (např, na popruzích(11)) mezi jednotlivými použitími jménem uživatele, aby se omezilo náhodné použití respirátoru jiné osoby.

Rizika prodlouženého používání a opakovaného použití respirátorů

Přestože prodloužené používání a opakované použití respirátorů má potenciální přínos v podobě úspory omezených zásob jednorázových respirátorů N95, byly v souvislosti s těmito postupy vyjádřeny obavy. Některé přístroje nebyly schváleny úřadem FDA pro opakované použití(21). Návody k použití výrobků některých výrobců doporučují jejich vyřazení po každém použití (tj. „pouze na jedno použití“), zatímco jiní opakované použití povolují, pokud to umožňují zásady kontroly infekcí v zařízení(19). nejvýznamnější riziko představuje kontaktní přenos z dotyku povrchu kontaminovaného respirátoru. Jedna studie zjistila, že zdravotní sestry se při delším používání respirátoru N95 dotkly v průměru 25krát za směnu obličeje, očí nebo respirátoru N95.(15)Ke kontaktnímu přenosu dochází přímým kontaktem s jinými osobami i nepřímým kontaktem dotykem a kontaminací povrchů, kterých se pak dotýkají další osoby.

Patogeny dýchacích cest na povrchu respirátoru se mohou potenciálně přenést dotykem na ruce uživatele a hrozí tak riziko způsobení infekce následným dotykem sliznic obličeje (tj. sebeinfikováním). Zatímco studie prokázaly, že některé respirační patogeny (22-24) zůstávají na povrchu respirátoru infekční po delší dobu, ve studiích mikrobiálního přenosu (25-27) a reaerosolizace (28-32) zůstalo více než ~99,8 % zachyceno na respirátoru po manipulaci nebo po simulovaném kašli či kýchnutí.

Respirátory se mohou kontaminovat i jinými patogeny získanými od pacientů, kteří jsou současně infikováni běžnými patogeny ve zdravotnictví, které mají prodlouženou dobu přežívání v prostředí (např., zlatý stafylokok rezistentní vůči meticilinu, enterokoky rezistentní vůči vankomycinu, Clostridium difficile, norovirus atd.). Tyto organismy by pak mohly kontaminovat ruce nositele a následně se přenést sebeočkováním nebo na jiné osoby přímým či nepřímým kontaktním přenosem.

Riziko kontaktního přenosu při zavádění prodlouženého používání a opakovaného použití může být ovlivněno typy prováděných lékařských postupů a používáním účinných technických a administrativních kontrol, které ovlivňují míru kontaminace respirátoru rozprašováním kapiček nebo usazováním aerosolových částic. Například lékařské postupy generující aerosol, jako jsou bronchoskopie, indukce sputa nebo endotracheální intubace, pravděpodobně způsobí vyšší úroveň kontaminace povrchu respirátoru, zatímco kontrola zdrojů u pacientů (např. požádání pacientů, aby nosili obličejové roušky), používání obličejového štítu přes jednorázový respirátor N95 nebo používání technických kontrol, jako je místní odsávací ventilace, pravděpodobně sníží úroveň kontaminace povrchu respirátoru.(18)

Přestože byl kontaktní přenos způsobený dotykem kontaminovaného respirátoru označen za hlavní nebezpečí delšího používání a opakovaného používání respirátorů, byly vyhodnoceny i další obavy, jako je snížení schopnosti respirátoru chránit uživatele způsobené nešetrným zacházením nebo nadměrným opakovaným používáním.(19, 20) Prodloužené používání může uživatelům způsobit další nepohodlí plynoucí z delšího nošení respirátoru, než je obvyklé (14, 15) Tato praxe by však měla být tolerovatelná a neměla by představovat zdravotní riziko pro zdravotně způsobilé uživatele respirátorů (19)

1. Murray, M., J. Grant, E. Bryce, P. Chilton a L. Forrester: Facial protective equipment, personnel, and pandemics: Impact of the pandemic (H1N1) 2009 virus on personnel and use of facial protective equipment [Ochranné prostředky, personál a pandemie: dopad pandemického viru (H1N1) 2009 na personál a používání ochranných prostředků na obličej]. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(10): 1011-1016 (2010).
2. Beckman, S., B. Materna, S. Goldmacher, J. Zipprich, M. D’Alessandro, D. Novak a kol: Evaluation of respiratory protection programs and practices in California hospitals during the 2009-2010 H1N1 influenza pandemic. American Journal of Infection Control 41(11): 1024-1031 (2013).
3. Hines, L., E. Rees a N. Pavelchak: Respiratory protection policies and practices among the health care staff exposed to influenza in New York State: Evaluating emergency preparedness for the next pandemic (Hodnocení připravenosti na příští pandemii). American Journal of Infection Control (2014).
4. Srinivasan, A., D.B. Jernign, L. Liedtke a L. Strausbaugh: Hospital preparedness for severe acute respiratory syndrome in the United States: views from a national survey of infectious diseases consultants [Připravenost nemocnic na těžký akutní respirační syndrom ve Spojených státech: názory z národního průzkumu infekčních poradců]. Clinical Infectious Diseases 39(2): 272-274 (2004).
5. OSHA: „Enforcement procedures and scheduling for occupational exposure to tuberculosis“. Dostupné na https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=DIRECTIVES&p_id=1586external ikona, 1996).
6. Siegel, J.D., E. Rhinehart, M. Jackson a L. Chiarello: „2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings“ (Pokyny pro izolační opatření: prevence přenosu infekčních agens ve zdravotnických zařízeních). Dostupné na https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/isolation2007.pdfpdf ikona, 2007).
7. CDC: „Pokyny pro prevenci přenosu Mycobacterium tuberculosis ve zdravotnických zařízeních“. Dostupné na https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4313.pdfpdf ikona, 1994).
8. Bollinger, N., J. Bryant, W. Ruch, J. Flesch, E. Petsonk, T. Hodous a kol: „Program ochrany dýchacích cest před TBC ve zdravotnických zařízeních, příručka pro správce“. Dostupné na https://www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/, 1999).
9. Jensen, P., L. Lambert, M. Iademarco a R. Ridzon: „Pokyny pro prevenci přenosu Mycobacterium tuberculosis ve zdravotnických zařízeních, 2005“. Dostupné na https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm, 2005).
10. CDC: „Questions and Answers Regarding Respiratory Protection For Preventing 2009 H1N1 Influenza Among Healthcare Personnel“ Dostupné na https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control_qa.htm, 2010).
11. Rebmann, T., S. Alexander, T. Cain, B. Citarella, M. Cloughessy a B. Coll „APIC position paper: Extending the use and/or reusing respiratory protection in healthcare settings during disasters“. Dostupné na http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Advocacy-PDFs/APIC_Position_Ext_the_Use_and_or_Reus_Resp_Prot_in_Hlthcare_Settings1209l.pdfpdf iconexterní ikona, 2009).
12. IOM: Reusability of facemasks during an influenza pandemic: facing the flu. Washington, D.C.: National Academies Press, 2006.
13. Lin, C.S.: „FDA Regulation of Surgical Masks and Respirators“. Dostupné na http://www.iom.edu/~/media/Files/Activity Files/PublicHealth/ReusableFluMasks/FDApresentation12306.ashxexterní ikona, 2006).
14. Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson a B.S. Bender: Respirator tolerance in health care workers. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301(1): 36-38 (2009).
15. Rebmann, T., R. Carrico a J. Wang: Physiologic and other effects and compliance with long-term respirator use among medical intensive care unit nurses [Fyziologické a jiné účinky a dodržování dlouhodobého používání respirátoru u zdravotních sester na jednotkách intenzivní péče]. American Journal of Infection Control 41(12): 1218-1223 (2013).
16. CDC: „Sequence for donning personal protective equipment PPE/Sequence for removing personal protective equipment“. Dostupné na https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/ppe/ppeposter148.pdfpdf ikona
17. Roberge, R.J.: Effect of surgical masks worn concurrently over N95 filtering facepiece respirators: extended service life versus increased user burden. Journal of Public Health Management and Practice : JPHMP 14(2): E19-26 (2008).
18. Fisher, E.M., J.D. Noti, W.G. Lindsley, F.M. Blachere a R.E. Shaffer: Validation and Application of Models to Predict Facemask Influenza Contamination in Healthcare Settings [Ověření a použití modelů k předpovědi kontaminace obličeje chřipkou ve zdravotnických zařízeních]. Risk Analysis in press(2014).
19. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Considerations for Recommending Extended Use and Limited Reuse of Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings Journal of Occupational and Environmental Hygiene: (v tisku) (2014).
20. Bergman, M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell a R.E. Shaffer: Impact of multiple consecutive donings on filtering facepiece respirator fit (Vliv vícenásobného po sobě jdoucího nasazení na filtrační respirátor). American Journal of Infection Control 40(4): 375-380 (2012).
21. FDA: „Oznámení 510(k) před uvedením na trh“. Dostupné na http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfmexternal ikona, 2014).
22. Casanova, L., W.A. Rutala, D.J. Weber a M.D. Sobsey: Coronavirus survival on healthcare personal protective equipment. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(5): 560-561 (2010).
23. Coulliette, A., K. Perry, J. Edwards a J. Noble-Wang: Persistence viru pandemické chřipky A (H1N1) z roku 2009 na respirátorech N95. Applied and Environmental Microbiology 79(7): 2148-2155 (2013).
24. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Survival of bacteriophage MS2 on filtering facepiece respirator coupons [Přežívání bakteriofága MS2 na filtračních kuponech respirátorů]. Applied Biosafety (Aplikovaná biologická bezpečnost): Journal of the American Biological Safety Association 15(2): 71 (2010).
25. Lopez, G.U., C.P. Gerba, A.H. Tamimi, M. Kitajima, S.L. Maxwell a J.B. Rose: Efficiency of Transfer of Bacteria and Viruses from Porous and Nonporous Fomites to Fingers under Different Relative Humidity Conditions [Účinnost přenosu bakterií a virů z porézních a neporézních fomitů na prsty za různých podmínek relativní vlhkosti]. Applied and Environmental Microbiology 79(18): 5728-5734 (2013).
26. Fisher, E.M., C.M. Ylitalo, N. Stepanova a R.E. Shaffer: Assessing Filtering Facepiece Respirator Contamination During Patient Care in Flu Season (Hodnocení kontaminace filtračních respirátorů během péče o pacienty v chřipkové sezóně): Experimentální a modelové přístupy. In ISRP – Sixteenth International Conference: A Global View on Respiratory Protection (Šestnáctá mezinárodní konference ISRP: Globální pohled na ochranu dýchacích cest). Boston, 2012.
27. Rusin, P., S. Maxwell a C. Gerba: Srovnávací účinnost přenosu grampozitivních bakterií, gramnegativních bakterií a fágů z povrchu na ruce a z konečků prstů do úst. Journal of Applied Microbiology 93(4): 585-592 (2002).
28. Fisher, E.M., A.W. Richardson, S.D. Harpest, K.C. Hofacre a R.E. Shaffer: Reaerosolizace bakteriofága MS2 z filtračního obličejového respirátoru N95 simulovaným kašlem. Annals of Occupational Hygiene 56(3): 315-325 (2012).
29. Birkner, J.S., D. Fung, W.C. Hinds a N.J. Kennedy: Uvolňování částic z respirátorů, část I: stanovení vlivu velikosti částic, výšky kapky a zátěže. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 8(1): 1-9 (2011).
30. Kennedy, N.J., and W.C. Hinds: Release of simulated anthrax particles from disposable respirators [Uvolňování simulovaných částic antraxu z jednorázových respirátorů]. Journal of Occupational and Environmental Hygiene1(1): 7-10 (2004).
31. Qian, Y., K. Willeke, S.A. Grinshpun, and J. Donnelly: Performance of N95 respirators: reaerosolizace bakterií a pevných částic. American Industrial Hygiene Association Journal 58(12): 876-880 (1997).
32. Willeke, K., and Y. Qian: Tuberculosis control through respirator wear: performance of National Institute for Occupational Safety and Health-regulated respirators. American Journal of Infection Control 26(2): 139-142 (1998).

.