Chirurgická korekce fixní kyfózy | Minions

Diskuse

Kyfóza se podle morfologie deformity klasifikuje jako čistá kyfóza a kyfoskolióza nebo jako akutní úhlová kyfóza a kulatá kyfóza. Vrozená kyfóza a kyfóza jako následek vyléčené tuberkulózy vykazují akutní angulární morfologii, zatímco Scheuermannova choroba a ankylozující spondylitida vykazují morfologii kulaté kyfózy. V rámci této studie bylo zaznamenáno 12 případů akutní angulární kyfózy (6 vrozených, 6 vyléčených tuberkulóz) a 11 případů kulaté kyfózy (10 ankylozující spondylitida, 1 Scheuermannova kyfóza). Ačkoli jsou tato onemocnění vzácná, jsou závažná a vyžadují okamžitou pozornost. Bez správného načasování léčby může přirozený průběh akutní angulární kyfózy vést k neurologickému deficitu a nakonec k úplné paraplegii, což vyžaduje aktivní zásah. Tato neurologická změna je nejčastěji pozorována u akutní angulární formy kyfózy. V této studii byla paraparéza zaznamenána v 5 případech akutní angulární kyfózy ( 1 vrozená, 4 kyfózy z vyléčené tuberkulózy).

Vrozenou kyfoskoliózu poprvé zaznamenal v roce 1844 Von Rokitansky. V roce 1955 James1 popsal 21 případů tohoto onemocnění a v roce 1973 Winter a spol.2 dosáhli analýzou 130 případů velkého pokroku v léčbě tohoto onemocnění.

Van Schrick3 rozdělil kongenitální kyfózu do dvou skupin: typ 1 (porucha segmentace) a typ 2 (defektní tvorba obratlových těl). Později Winter a spol.2 tuto klasifikaci přepracovali a zařadili do ní třetí skupinu smíšené etiologie. Jeho klasifikace byla následující: typ 1 (porucha formování), typ 2 (porucha segmentace) a typ 3 (smíšený typ). Tyto klasifikace jsou klinicky důležité, protože každý typ má jiný přirozený vývoj zakřivení a potenciál neurologického deficitu. V rámci této studie byly 3 případy typu 1 a 1 případ typu 3 podle Winterovy klasifikace. Mezi těmito případy byly 3 subjekty v kombinaci se skoliózou. Protože pouze chirurgický zákrok může zabránit progresi deformity, měla by být operace provedena dříve, než k této progresi dojde. Typ a načasování operace se liší podle příčiny a závažnosti zakřivení a věku pacientů2.

Winter4, Winter a Moe5 a Winter et al.2 doporučují u vrozené kyfózy 2. typu bez nutnosti korekce pouze zadní fúzi. Ideální je zadní fúze zasahující jeden obratel kraniálně a jeden kaudálně od defektu segmentace. Pokud se však kyfóza projeví později výraznou deformitou, která vyžaduje korekci, je nejlepší kombinovaný přístup. U deformit typu 1 lze u pacientů mladších 5 let a s kyfózou pod 50 stupňů provést samotnou zadní fúzi pomocí konvexní zástavy růstu bez instrumentace. Winter et al.6 a Winter et al.7 uvádějí, že u dětí starších 5 let s méně závažnou kyfózou (pod 55 stupňů) lze samotnou zadní fúzí úspěšně kontrolovat kyfózu a stabilizovat zakřivení páteře. U kyfózy větší než 55 stupňů je zejména u dospělých nutná přední a zadní fúze. V rámci této studie jsme měli 6 případů vrozené kyfózy, z nichž všechny byly větší než 55 stupňů a vykazovaly rigiditu při bočním rentgenovém snímku ve flexi a extenzi, a proto vyžadovaly přední i zadní přístup (obr. 1).

Provedli jsme totální vertebrektomii u 4 případů těžké rigidní kyfózy. Tato technika zahrnovala odstranění obratlového těla, disku a pediklů předním přístupem a odstranění zadních elementů a zbývajících pediklů zadním přístupem (obr. 2). Vzhledem k tomu, že kontrahovaná ALL, anulus fibrosus a fibrochrupavka vyplňující defekt byly odstraněny během předního přístupu, byla zadní korekce deformity snazší a riziko paraplegie se snížilo (obr. 3 a a44).

Paraplegie je možnou komplikací po korekci kyfotické deformity. Lonstein8 vysvětlil, že při korekci, zejména pokud je vrchol kyfózy rigidní, se korigují pouze jiné oblasti než oblast vrcholu. V takovém případě, kdy se prodlužující se mícha pohybuje dopředu, může zbývající rigidní vrchol způsobit mechanickou kompresi a změnu krevního zásobení míchy. Extenze a komprese míchy navíc snižuje průměr krevních cév, což může narušit žilní návrat. To může způsobit otok míchy a další snížení krevního zásobení, které vede k hypoxii nebo ischémii míchy. Winter a spol.2 zaznamenali paraplegii po korekci kyfózy u 3 % z 94 pacientů a Montgomery a Hall9 zaznamenali paraplegii u 12 % z 25 pacientů. My jsme se setkali se 2 případy neúplné pooperační paraplegie z 23 pacientů, pravděpodobně v důsledku mechanické komprese a sníženého krevního zásobení. Provedli jsme totální vertebrektomii s cílem maximalizovat korekci a minimalizovat možnost paraplegie, jak navrhují Winter a McBride10 a Bradford11. Tento postup je znám jako nejúčinnější korekce kyfotické deformity. Nestabilita způsobená úplným odstraněním kostní struktury však může způsobit poranění míchy. Abychom zabránili neočekávanému poranění míchy, zavedli jsme před odstraněním zadních elementů Zielkeho nebo Harringtonovu kompresní tyč a následně jsme ji stlačili. Tato komprese zadních elementů snižuje riziko prodloužení míchy a činí korekci bezpečnější.

Další možnou komplikací po korekci deformity je pseudoartróza. Montgomery a Hall uvádějí 7% míru výskytu této komplikace. Winter uvádí míru 41 % u samotné zadní fúze a 8 % u kombinovaného přístupu. My jsme prokázali rigidní fúzi ve všech případech kromě jednoho.

Tuberkulózní spondylitida v dětství ničí přední obratlová těla, a tím omezuje přední růstový potenciál a vyvolává efekt nesegmentované tyče v důsledku pokračujícího růstu zadního sloupce. Proto má toto onemocnění za následek akutní úhlovou kyfózu, která postupuje až do konce růstu. Toto zvětšení kyfotického úhlu může způsobit plicní insuficienci a neurologický deficit12. V rámci této studie mělo 6 případů kyfotické deformity způsobené zhojenou tuberkulózou; z toho 4 případy měly předoperační paraparézu a 2 případy měly plicní insuficienci. Léčba byla zaměřena na odstranění primární léze. Ke korekci rigidní kyfotické deformity použil O’Brien12 k postupné korekci Halo-pelvickou trakci. My jsme použili pouze přední postup, pokud to indikovala oblast deformity, zejména při úhlu 55 stupňů nebo méně bez neurologické ztráty. Přední přístup je výhodný, pokud je to možné, protože kyfózu a sagitální rovnováhu lze účinně korigovat krátkou segmentální fúzí. Ve 2 případech se nám podařilo dosáhnout účinné korekce pouze předním postupem. Ve 4 případech s angulací větší než 55 stupňů nebo s předoperačním neurologickým deficitem však byl použit kombinovaný přední a zadní přístup, z nichž jeden vyžadoval totální vertebrektomii z důvodu těžké rigidity. Z těchto 6 případů jsme použili autogenní fibulární kostní štěp ke zpevnění defektu z rozsáhlé přední dekomprese, který zavedli Streitz a spol.13.

Korigovali jsme 11 kulatých kyfóz; 10 případů ankylozující spondylitidy a 1 případ Scheuermannovy kyfózy. Téměř všichni pacienti s ankylozující spondylitidou mají benigní klinický průběh, kdy se progrese onemocnění zastaví v mírné formě, která nemění délku jejich života ani nevede ke ztrátě funkce14. Pokud je však páteř ankylovaná v kyfotickém postavení do té míry, že je zorné pole pacienta omezeno na podlahu, je jedinou terapeutickou možností chirurgický zákrok. Proto je u pacientů s tímto stavem rozhodující prevence. Cílem operace je snížit nepohodlí vyplývající ze špatného držení těla a zlepšit trávicí a plicní funkce. Pro korekci deformity se místo osteotomie volí podle místa deformity. Bederní osteotomie je však bezpečnější než osteotomie krční nebo hrudní. Proto se zadní bederní osteotomie (pediklová subtrakční osteotomie) provádí, pokud je považována za účinnou, a upřednostňuje se 2. nebo 3. obratel15.

Současné techniky osteotomie zahrnují osteotomii podle Smith-Petersena a spol.16 , La Chapelle17, Briggs a spol.18 zadní klínovou osteotomii atd. Tyto techniky rozšiřují přední sloupec, čímž zvyšují riziko rozšíření důležitých cév anteriorně a kaudy eqiny kaudálně a představují riziko ischemie střeva způsobené obstrukcí horní mezenterické tepny. Aby se těmto komplikacím předešlo, zavedl Thomasen19 subtrakční osteotomii pediklu a Puschel a Zielke20 provedli osteotomii více segmentů. U nás Cho15 poprvé popsal případy korigované Thomasenovou subtrakční osteotomií pediklu a vícesegmentovou osteotomií.

Pokud je deformita omezena na krční oblast a bederní osteotomie se zdá být neúčinná, lze provést osteotomii krční páteře. V tomto případě nejběžnější technika zahrnuje nejprve aplikaci Halo-kastu, provedení krční osteotomie v lokální anestezii a následnou korekci deformity pomocí modulace Halo-kastu21. Osteotomie více segmentů je bezpečnější než osteotomie jednoho segmentu u hrudní páteře. Podle rigidity se používá přední nebo kombinovaný přístup. Po osteotomii lze použít Harringtonovy kompresní tyče, Zielkeho instrumentárium, Luqueho drát nebo C-D, přičemž každý z nich má své výhody a nevýhody. U nás Chung et al.22 popsali 5 případů osteotomie více segmentů. My jsme provedli Thomasenovu techniku v 8 případech, přičemž jsme dosáhli vynikající korekce (obr. 5), a 2 více segmentové osteotomie (obr. 6).

.