Výskyt rakoviny konečníku &Rizikové faktory
Rakovina konečníku je v běžné populaci vzácná, ale u některých skupin lidí, zejména u osob nakažených virem HIV, se výrazně zvyšuje, mužů, kteří mají sex s muži (MSM), žen s rakovinou děložního čípku, kuřáků tabáku a osob se sníženou imunitou v důsledku transplantace orgánů, užívání steroidů nebo užívání jakýchkoli léků, které potlačují imunitní systém (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). Míra výskytu je obzvláště vysoká u MSM, kteří jsou nakaženi virem HIV, a u černochů, kteří mají vyšší míru infekce virem HIV.
Studie provedená v Severní Americe zjistila, že míra výskytu rakoviny konečníku na 100 000 osoboroků se pohybuje od 131 u MSM nakažených virem HIV po 46 u ostatních mužů nakažených virem HIV a 30 u žen nakažených virem HIV; výskyt u MSM je vysoce korelován s epidemií HIV (GAisa, 2014). V USA se každoročně objeví přibližně 7 000 nových případů rakoviny konečníku a pětileté přežití činí 65,7 %. Rutinní screening tohoto onemocnění neexistuje, a to ani u osob s vysokým rizikem, a není hrazen z pojištění (v USA), jako je tomu u screeningu rakoviny děložního čípku. V důsledku toho se diagnóza rakoviny konečníku často odkládá, dokud onemocnění nepostoupí, což vede k vysoké míře nemocnosti, které by se dalo předejít (Leeds, 2016). Údaje a studie o rakovině konečníku se obvykle zaměřují na karcinom z dlaždicových buněk konečníku (ASCC), který je nejčastějším karcinomem konečníku.
Role of HPV in Anal Cancer
V posledním desetiletí proběhlo mnoho výzkumů týkajících se ASCC a pohlavně přenosného lidského papilomaviru (HPV). Rakovina související s HPV zahrnuje rakovinu děložního čípku, anální rakovinu, rakovinu orofaryngu (úst a krku) a rakovinu penisu. Nedávná studie odhadla celosvětový výskyt rakoviny související s HPV v roce 2012 na 630 000 nových případů v tomto roce a 35 000 z nich představovala rakovina konečníku (De Martel, 2017). Jiná studie celosvětového výskytu rakoviny konečníku podle jednotlivých zemí zjistila, že se významně zvyšuje u mužů a žen v zemích s vyššími příjmy, jako je Austrálie, Kanada, Dánsko, Francie, Itálie, Nizozemsko, Spojené království a USA, zatímco u žen se zvyšuje pouze v Kolumbii, Estonsku, Ruské federaci, na Slovensku a ve Švýcarsku.
Riziko rakoviny konečníku je nejvyšší u osob s perzistující nebo chronickou infekcí HPV. Perzistentní HPV je často spojen s infekcí HIV, receptivním análním stykem, více sexuálními partnery, nechráněným sexem a anamnézou rakoviny genitálu související s HPV. V Severní Americe je míra výskytu rakoviny konečníku vyšší mezi lidmi žijícími s HIV a mnohem vyšší mezi HIV pozitivními MSM.
Ačkoli se infekce HPV stala v běžné populaci velmi běžnou, většina lidí ji ze svého těla časem vyčistí prostřednictvím reakce imunitního systému (Shridhar, 2015, CA). Čím déle HPV infekce trvá, tím větší je pravděpodobnost, že povede k buněčným změnám zvaným anální intraepiteliální neoplazie (AIN) a později k rakovině konečníku. Metaanalýza dospěla k závěru, že vysoce rizikové HPV jsou příčinou vzniku rakoviny konečníku. Je však také pravděpodobné, že progrese AIN do análního karcinomu souvisí s imunosupresí. Existuje podezření, že infekce HIV, stejně jako další stavy poškozující imunitní systém, podporují přetrvávání HPV nepřímo v důsledku potlačení imunitního systému. CD4 je typ bílých krvinek aktivních v imunitní reakci a studie naznačují, že nízký počet CD4 u HIV pozitivních osob je rizikovým faktorem pro AIN a invazivní rakovinu konečníku.
Pokračující absence standardů pro screening rakoviny konečníku
Desetiletí screeningu PAP testu u žen za účelem odhalení přednádorových změn v buňkách děložního čípku přímo souvisí s významným snížením výskytu rakoviny děložního čípku. V posledních dvou desetiletích se předpokládalo, že používání análních PAP testů by mohlo stejným způsobem odhalit AIN dříve, než buněčné změny v análním epitelu přejdou v rakovinu. Lékařské společnosti však dosud nestanovily standardy pro screening rakoviny konečníku; a to i přesto, že přehled sedmi agentur z roku 2014 dospěl k závěru, že může být prospěšný. Z praxe odborníků na infekční nemoci vyplývá, že screening anální dysplazie u vysoce rizikových osob se stává běžným, ale pouze AIDS institut Ministerstva zdravotnictví státu New York stanovil formální pokyny pro screening HIV pozitivních osob.
Institut AIDS doporučuje rutinní každoroční vyšetření análního otvoru u všech dospělých osob infikovaných HIV a cytologické (pap) vyšetření u rizikovějších HIV pozitivních pacientů, jako jsou muži mající sex s muži (MSM), osoby s anamnézou genitální infekce a ženy s dysplazií děložního hrdla nebo vulvy (Shrindhar, 2015). AIDS Institute rovněž odkazuje na aktualizované pokyny pro HIV pozitivní pacienty, které v květnu 2018 zveřejnil web AIDS Info amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb (HHS), kde se uvádí, že pozitivní cytologie vyžaduje následnou HRA a že viditelné léze by měly být bioptovány. Aktualizované pokyny HHS se zabývají také léčbou AIN.
Aktuální standardy léčby AIN a rakoviny konečníku
Ti, kteří diagnostikují a léčí rakovinu konečníku, upozorňují poskytovatele, aby rozlišovali příznaky rakoviny konečníku (tj. krvácení z konečníku, bolest a/nebo plnost a inkontinenci svěrače) od podobných příznaků hemoroidů a rakoviny tlustého střeva. Přednádorové změny AIN nejsou vždy viditelné při běžném vyšetření a vyžadují jak digitální anorektální vyšetření, tak anoskopii s vysokým rozlišením (HRA). HRA vyžaduje jak specializované vybavení, tak rozsáhlé školení, které není v mnoha zdravotnických zařízeních k dispozici, proto by pacienti měli být odesláni do odborných center, která mohou interpretovat testy, provádět HRA a léčit AIN. Míra recidivy AIN rovněž opravňuje k významnému sledování po léčbě.
Ačkoli je vakcína proti HPV v současné době doporučována pouze jako preventivní očkování pro mladé lidi ve věku od 9 do 26 let, klinické studie naznačily, že čtyřvalentní vakcína snižuje výskyt genitálních lézí i AIN a může být účinná při prevenci progrese AIN do rakoviny konečníku. Některé studie naznačují, že devítivalentní HPV vakcína může být užitečná v prevenci opakovaných AIN, zejména u osob se zvýšeným rizikem SCCA. Neočkovaní pacienti starší 26 let, kteří mají vysoké riziko rakoviny konečníku, se mohou zeptat svého ošetřujícího lékaře na možnost očkování čtyřvalentní nebo 9valentní HPV vakcínou. Vzhledem k tomu, že se jedná o off-label použití obou vakcín, může být náročné získat pro ně úhradu ze zdravotního pojištění.
Laboratorní vyšetření osob s příznaky rakoviny konečníku by mělo zahrnovat kompletní krevní obraz, funkci ledvin a jater a stav HIV. Při zjištění AIN nebo rakoviny konečníku by mělo být nařízeno vyšetření hrudníku, břicha a pánve k vyloučení metastatického onemocnění. Radikální chirurgický zákrok již není první možností primární léčby rakoviny konečníku. Prekancerózy lze léčit lokálními terapiemi a elektrokauterem, aby byla zachována funkce svěrače. Lokální excize se doporučuje pouze u dlaždicových nádorů análního okraje, nikoliv u dlaždicových nádorů análního kanálu. Více zapojené anální nádory mohou vyžadovat kombinaci chirurgické léčby, chemoterapie a ozařování; standardem péče v roce 2015 byla chemoradioterapie s fluorouracilem (5FU) a mitomycinem (MMC). U osob s komplikacemi souvisejícími s HIV, jako jsou oportunní infekce, může být nutné snížit dávku MMC (Shridhar, 2015). Více informací o léčbě AIN naleznete na webových stránkách HHS AIDS Info.
Nádorová onemocnění a jejich léčba si často vybírají velkou psychickou daň pro přeživší. Mezi vedlejší účinky patří průjem, nevolnost, fekální inkontinence, bolesti hýždí, rektální urgence a plynatost, které mohou přeživší odrazovat od návratu ke společenské a sexuální aktivitě. Je třeba věnovat větší pozornost identifikaci a interdisciplinárním intervencím během dlouhodobého sledování, aby byla zajištěna lepší kvalita života přeživších.
Doporučení pro prevenci
Nádoru konečníku lze předcházet. Nejjasnější cestou k prevenci je nová dvoudávková kvadrivalentní vakcína proti HPV, kterou CDC doporučuje pro osoby všech pohlavních identit a sexuálních orientací, a to od 11 nebo 12 let věku. Vzhledem k tomu, že je určena k podání před zahájením sexuální aktivity, může být podána již v 9 letech. ACIP rovněž doporučuje očkování do 26 let věku pro osoby, které nebyly dříve dostatečně očkovány, včetně homosexuálů, bisexuálů a dalších mužů majících sex s muži, transsexuálů a osob se sníženou imunitou (včetně osob s infekcí HIV) (CDC, 2018). Ačkoli je vakcína považována za off-label použití, studie naznačují, že je účinná při zpomalování progrese AIN do rakoviny konečníku, a proto může mít z vakcíny prospěch každý, komu byla diagnostikována AIN.
Bariéry, které je třeba překonat​​​​​​​​
Mezi lékaři a pacienty ve vysoce rizikových skupinách existuje nedostatek znalostí o prevenci, diagnostice a léčbě chronické HPV infekce, AIN a rakoviny konečníku. Pro začátek je třeba, aby se zdravotníci naučili ptát svých pacientů na jejich sexuální aktivity bez ohledu na udávanou nebo předpokládanou sexuální orientaci, aby lépe pochopili, kdo je v riziku. Kromě toho potřebují poskytovatelé zdravotní péče lepší školení, aby mohli vyšetřovat a léčit osoby ve vysokém riziku a poučit své pacienty o rizicích. Zdravotnická zařízení musí investovat do vybavení a školení potřebných pro anoskopii s vysokým rozlišením (HRA). Za tímto účelem definovala Mezinárodní společnost pro anální neoplazii (IANS) minimální standardy pro služby a klinickou praxi při vyšetřování prekurzorů análního karcinomu (Hillman, 2016). Tyto standardy nabízejí lékařům provádějícím HRA vodítka týkající se nastavení a provádění anoskopie s vysokým rozlišením, poskytování informací pacientům, personálního zajištění, kontroly infekcí, lékařských záznamů a následného odesílání k týmu specialistů a komunikace s ním.
Je třeba provádět preventivní osvětu mezi vysoce rizikovými skupinami pacientů, jako jsou muži, kteří mají sex se mnou, včetně toho, jak jsou vysoce rizikové sexuální praktiky, jako je receptivní anální styk a nepoužívání kondomů, spojeny s přetrvávající HPV infekcí a AIN. Pacienti všech pohlaví, kteří jsou HIV pozitivní, prodělali jiné nádorové onemocnění spojené s HPV nebo mají potlačený imunitní systém, by měli být považováni za vysoce rizikové z hlediska AIN a análního karcinomu. Těmto pacientům se důrazně doporučuje anální pap testování a HRA.
National LGBT Cancer Network HPV &Rakovina konečníku
Vzhledem k vysokému výskytu pohlavně přenosných chorob a rakoviny konečníku u MSM by další výzkum měl prozkoumat rozdíly mezi doporučeními a uváděnými zkušenostmi mužů majících sex s muži, zejména pokud jde o snahu poskytovatelů zdravotní péče zajistit, aby MSM byly nabízeny doporučené služby v oblasti sexuálního zdraví, jako je screening pohlavně přenosných chorob a očkování proti HPV.
Je také zapotřebí dalšího výzkumu, včetně randomizovaných kontrolních studií, pokud to bude možné, jehož výsledkem budou jasné pokyny lékařských společností ohledně screeningu a léčby rakoviny konečníku. Do té doby mohou praktičtí lékaři a rizikoví pacienti naléhat na zdravotní pojišťovny, aby hradily anální stěry a HRA u vysoce rizikových skupin s cílem identifikovat a léčit toto onemocnění v jeho nejranějších fázích.
V době, kdy vznikal tento článek, zjistila nová studie zaměřená na rakovinu děložního čípku, že primární screening HPV vedl k menšímu počtu případů a nižší míře přednádorových stavů než tradiční cytologický screening (pap test) (Ogilvie, 2018). Teprve další výzkum týkající se testování HPV může posoudit, zda se podobná zjištění mohou týkat i AIN a rakoviny konečníku.