Vestibulektomie je léčbou volby
Více studií naznačuje 61% až 94% zlepšení nebo vyléčení po vestibulektomii.6 Klíčovým prediktorem neúspěchu chirurgického zákroku je kromě bolesti při koitu také trvalá bolest vulvy.7 Takové pacientky by pravděpodobně měl vést odborník.
Před rozhodnutím o vestibulektomii si ověřte, že pacientka má přetrvávající příznaky déle než 6 měsíců. Důvodem? Během prvních 6 měsíců vestibulitidy skutečně někdy dochází ke spontánní remisi.
Na operačním sále po úvodu do anestezie vyvíjejte tlak směrem dolů a do stran na zadní fourchette, abyste drobné fisury vynesli na světlo. Vestibulektomie zahrnuje odstranění panenské blány a vestibulární kůže až k Hartově linii. To obvykle znamená odstranění celého vestibula s výjimkou části těsně laterálně od uretrálního meatu (OBRÁZEK 2).
Po odstranění této tkáně mobilizujte poševní epitel, stejně jako při zadní kolporrhapii, a posuňte jej tak, aby zakryl chirurgický defekt.
Obrázek 2 Excize vestibula
Vestibulektomie zahrnuje odstranění celého vestibula s výjimkou části těsně laterálně od uretrálního meatu.
Po operaci je nutná imobilizace
Po operaci by měl pacient počítat s tím, že bude po dobu 2 týdnů do jisté míry imobilizován a po tuto dobu bude vyžadovat narkotickou analgezii. Zhojení by mělo být patrné do 6 pooperačních týdnů, ale linie stehu u introitu může být stále mírně citlivá. Obvykle doporučuji, aby se pacient až do 3měsíční pooperační návštěvy vyhýbal souloži. Při této návštěvě by introitus již neměl být citlivý. Pokud tomu tak je, pacientka může dostat zelenou ke koitu.
U starších žen pátrejte po atrofii genitálu
Ženy po menopauze zůstávají sexuálně aktivní ve stále větším počtu. Pokud se u této populace objeví dyspareunie, příčinou je obvykle atrofie genitálu. Dlouhodobá léčba systémovými nebo lokálními estrogeny obvykle zmírní koitální bolest. Chirurgický zákrok není základem léčby dyspareunie u žen po menopauze. (Více informací o této populaci naleznete v článku „Postmenopauzální dyspareunie: Alana Altmana, MD, v březnovém čísle časopisu OBG Management z roku 2009 na www.obgmanagement.com.)
Esenciální vulvodynie je častější u starších žen
Ženy, které trpí esenciální (dysestetickou) vulvodynií, jsou obvykle starší a postmenopauzální, i když někdy jsou postiženy i ženy před menopauzou. Tyto ženy si stěžují na chronické, neustupující, difuzní pálení vulvy, které obvykle není omezeno na předsíň. Podobné příznaky mohou mít i v oblasti močové trubice a konečníku. Obecně platí, že dyspareunie nepředstavuje závažný problém.
U žen, které trpí esenciální vulvodynií, je pánevní vyšetření zcela normální kromě přítomnosti mírné atrofie genitálu u postmenopauzální pacientky. Není prokázána žádná provokovaná citlivost a žádný ložiskový erytém nebo eroze.
Léčba je medikamentózní
Ženy, které mají esenciální vulvodynii, nejsou kandidátkami na chirurgický zákrok. Optimální léčba této neuralgie zahrnuje užívání nízkých dávek amitriptylinu (25 až 50 mg na noc) nebo jiných antidepresiv (např. venlafaxin, sertralin, duloxetin).8 Upřednostňuji nízké dávky sertralinu (25 mg denně), protože při tomto dávkování má nízký výskyt nežádoucích účinků.
Méně je více ve farmakoterapeutické léčbě esenciální vulvodynie. Ženy, které nereagují na nižší dávku, obvykle nereagují ani na dávku vyšší.
Další možností je gabapentin. Obvykle se podává perorálně, ale nedávno byl studován i v lokální formě, přičemž obě formy se zdají být účinné.9,10
Poradíme pacientce, že terapeutickým cílem těchto léků je zlepšení, nikoliv vyléčení, a že její odpověď bude postupná, přičemž zlepšení obvykle zaznamená po 2 týdnech léčby a bude pokračovat až do její šestitýdenní revize. V té době může být dávkování zachováno nebo zvýšeno v závislosti na reakci pacientky. Pokud je pacientka s touto odpovědí spokojena, měla by léčba pokračovat po dobu 4 měsíců, kdy může být léčba vysazena. Recidiva je neobvyklá.
Případ: VÝSLEDEK
Při vyšetření se u pacientky objevuje fokální erytém v místě spojení hymenu a vestibula. Palpace těchto oblastí vlhkým vatovým tamponem způsobuje extrémní citlivost a znovu vyvolává introitální bolest pacientky. Mikroskopie poševního sekretu je normální a vaginální kultivace kvasinek je negativní.
Protože je pacientka vynikající kandidátkou na vestibulektomii, podstoupí resekci vulvárního vestibula od hymenálního prstence po Hartovu linii, od pozice 1 hodiny do 11 hodin, a pomalu se zotavuje.
Při 6týdenní pooperační kontrole je operační místo zhojené, ale citlivé. Při 3měsíční návštěvě již není introitus citlivý, erytém ustoupil a žena obnovuje koitální aktivitu.
.