Předkládaná studie jako první zjišťovala souvislosti viskozity krve s funkcí ledvin a vylučováním albuminu močí před nástupem poškození ledvin u EHT. Hlavní výsledky studie jsou následující. Zvýšená viskozita krve korelovala se sníženou funkcí ledvin a zvýšeným vylučováním albuminu močí. Kromě toho byla viskozita krve nezávislým faktorem určujícím funkci ledvin a albuminurii u EHT.
Faktory pravděpodobně určující viskozitu krve u EHT
Zvýšená viskozita krve se často vyskytuje u pacientů s obezitou nebo metabolickým syndromem.16, 21 Viskozita krve závisí také na viskozitě plazmy, tuhosti červených krvinek a hematokritu.21. Viskozita krve je také závislá na viskozitě plazmy, tuhosti červených krvinek a hematokritu, 23 Naproti tomu viskozita plazmy je ovlivněna dyslipidemií, inzulinovou rezistencí, zánětem a plazmatickým fibrinogenem.16, 17, 18, 19 V této studii viskozita krve pozitivně korelovala s BMI, viskozitou plazmy a hematokritem, ačkoli tuhost červených krvinek nebyla hodnocena. Kromě toho viskozita plazmy pozitivně korelovala s triglyceridy, plazmatickým fibrinogenem a vysoce senzitivním C-reaktivním proteinem, ale negativně s HDL cholesterolem, což jsou nálezy v souladu s předchozími zprávami16, 17, 18, 19 Z těchto výsledků vyplývá, že viskozita krve by mohla být určena rozsahem obezity, hemokoncentrací a viskozitou plazmy u EHT bez zjevného onemocnění ledvin.
Vliv zvýšené viskozity krve na ledviny u EHT
Není v možnostech této studie stanovit kauzální vztah mezi zvýšenou viskozitou krve a sníženou funkcí ledvin nebo zvýšenou albuminurií u EHT bez zjevného poškození ledvin. Naše výsledky by však mohly být vysvětleny následovně. Podle Hagenova-Poiseuillova zákona má zvýšená viskozita krve za následek snížení průtoku krve a zvýšení cévní rezistence v ledvinných cévních řečištích.1 Zejména zvýšení cévní rezistence vyvolané viskozitou krve může být nejvýraznější v eferentních arteriolách ledvin kvůli hemokoncentraci v důsledku glomerulární filtrace.4. Vlivem zvýšené viskozity krve dochází ke snížení průtoku krve a zvýšení cévní rezistence, 5 Zvýšená cévní rezistence v eferentních arteriolách by mohla zvyšovat zpětný tlak směrem ke glomerulárním cévám, a tím zvyšovat intraglomerulární tlak k udržení glomerulární filtrace při sníženém průtoku krve ledvinami.4, 5
Rychlost glomerulární filtrace může být ovlivněna výše uvedenými změnami průtoku krve ledvinami a intraglomerulárního tlaku.28 Konkrétně snížení průtoku krve ledvinami zprostředkované viskozitou krve zvyšuje transglomerulární rozdíl onkotického tlaku během filtrace, a tím snižuje glomerulární ultrafiltrační tlak a rychlost glomerulární filtrace.29 Naproti tomu zvýšení intraglomerulárního tlaku zprostředkované viskozitou krve zvyšuje transglomerulární hydraulický tlakový gradient během filtrace, a tím zvyšuje glomerulární ultrafiltrační tlak a rychlost glomerulární filtrace. V této studii by čistý účinek zvýšení viskozity krve mohl vést ke snížení clearance kreatininu. Kromě toho může viskozitou krve zprostředkované zvýšení eferentní arteriolární rezistence i systémového krevního tlaku zvýšit intraglomerulární tlak, a tím změnit glomerulární permeabilitu vůči bílkovinám, což vede ke zvýšenému vylučování albuminu močí. 4. Viskozita krve může vést ke zvýšenému vylučování albuminu močí, 5, 26, 27 Zvýšená cévní rezistence v eferentních arteriolách může také snížit peritubulární kapilární průtok krve, a tím způsobit intersticiální ischemii,4, 5, 6 jak se uvádí u nefropatie vyvolané kontrastní látkou.9, 10 Tyto po sobě jdoucí události by skutečně mohly vysvětlit možné mechanismy, kterými může zvýšená viskozita krve ovlivnit renální cévní řečiště při EHT bez poškození ledvin. Je však dobře známo, že u EHT není intraglomerulární tlak vždy zvýšen v důsledku zvýšené vazokonstrikce na preglomerulárních rezistenčních cévách.30 Navíc je nepravděpodobné, že by glomerulární ischemie vyvolaná preglomerulární vazokonstrikcí zvyšovala u EHT vylučování albuminu močí. Proto je třeba vyšetřit renální hemodynamiku, aby bylo možné učinit definitivní závěr o mechanismu vlivu krevní viskozity na renální vaskulaturu u EHT.
V této studii byla krevní viskozita spojena s clearance kreatininu, ale viskozita plazmy nikoli. V mikrocirkulaci, jako jsou glomerulární kapiláry, mají korpuskulární elementy krve tendenci migrovat k ose toku a plazmatická vrstva je v přímém kontaktu s cévní stěnou.31 Zdá se proto pravděpodobné, že spíše viskozita plazmy než viskozita krve by mohla ovlivnit průtok glomerulárními kapilárami a glomerulární filtraci. To se však v tomto případě neprokázalo.
Klinické důsledky
Snížená funkce ledvin a/nebo zvýšená albuminurie odráží rozsáhlé kardiovaskulární poškození i poškození glomerulů, což svědčí o zvýšeném riziku budoucích kardiovaskulárních a renálních onemocnění32, 33, 34, 35 V této studii byla zvýšená viskozita krve spojena se sníženou funkcí ledvin a zvýšeným vylučováním albuminu močí u EHT bez onemocnění ledvin, ačkoli hemorheologické proměnné se mezi EHT a normotenzními subjekty nelišily. Toto zjištění naznačuje, že zvýšená viskozita krve může být dostatečně škodlivá na to, aby u EHT vzniklo poškození ledvin na rozdíl od normotenzních zdravých subjektů.
Současně s rozvojem poškození ledvin může u EHT docházet k anémii ledvin, která urychluje ischemii ledvin prostřednictvím snížení zásobení kyslíkem. Proto lze doporučit korekci renální anémie, která by zmírnila sníženou dodávku kyslíku a ochránila ledviny před ischemickým poškozením.36 Klinické studie však prokázaly, že korekce anémie pomocí léčby erytropoetinem neměla u pacientů s chronickým onemocněním ledvin prokazatelně kardiovaskulární ochranné účinky.37 Kromě toho byl výskyt kardiovaskulárních příhod vyšší zejména u pacientů léčených vyšší cílovou hodnotou hematokritu.37 Toto zjištění podporuje, že hyperviskozita navozená léčbou erytropoetinem by mohla snížit průtok krve, což by vedlo k ischemickému poškození životně důležitých orgánů. Zvýšená viskozita krve je tedy považována za jeden z důležitých kardiovaskulárních rizikových faktorů v pokročilém i časném stadiu esenciální hypertenze.
Omezení studie
Předkládaná studie byla omezena z několika důvodů. Za prvé, vzhledem k observačnímu charakteru této studie jsme nemohli potvrdit kauzální vztah mezi zvýšenou viskozitou krve a renální dysfunkcí nebo albuminurií u EHT. Naše výsledky však naznačují negativní vliv viskozity krve na cévní řečiště ledvin před vznikem zjevného onemocnění ledvin u EHT. K prozkoumání klinických důsledků viskozity krve na patogenezi poškození ledvin u EHT budou zapotřebí další longitudinální studie. Za druhé by měly být zkoumány terapeutické zásahy ovlivňující hemorheologii krve, aby se zjistilo, zda jsou účinné při prevenci poškození ledvin. Zejména by bylo možné doporučit alfa-1 blokátory, protože u EHT snižují nejen viskozitu krve, ale také albuminurii.38, 39 Zatřetí, naše údaje nepotvrdily názor, že by zvýšené vylučování albuminu močí mohlo odrážet systémovou endoteliální dysfunkci u EHT.40 Protože endoteliální funkce byla v naší studii hodnocena pouze podle NOx v plazmě, mělo být pro přesné hodnocení endoteliálních funkcí provedeno měření dalších látek uvolňovaných z endoteliálních buněk, např. prostacyklinu, nebo průtoku krve během reaktivní hyperémie.41 42 Za čtvrté, v této studii se zdálo, že hodnota clearance kreatininu je podle jejich věku relativně vysoká, pravděpodobně v důsledku zvýšení tubulární sekrece kreatininu do moči.43 Pro měření rychlosti glomerulární filtrace měla být použita přesná a spolehlivá metoda, jako je clearance inulinu. V neposlední řadě by měla být studována EHT pokročilých stadií s onemocněním ledvin, protože pacienti s onemocněním ledvin by mohli být spojeni se zvýšenou viskozitou krve.44
Ačkoli jsou výsledky této studie z těchto důvodů omezené, naznačují, že zvýšená viskozita krve je rizikem pro poškození ledvin před rozvojem onemocnění ledvin u EHT.
.