Intravenøs væskehåndtering

En passende hydrering er afgørende for menneskekroppen for at opretholde organperfusion og cellemetabolisme. Utilstrækkelig væskeindtagelse og overdrevent væsketab kan føre til både dehydrering, som kan påvirke hjerte- og nyrefunktion, og problemer med elektrolytstyring. Mange voksne indlagte patienter på hospitaler har brug for intravenøs (IV) væsketerapi for at forebygge eller rette op på problemer med deres væske- og/eller elektrolytstatus. Det kan imidlertid være meget kompliceret at træffe beslutning om den optimale dosis og sammensætning af IV-væsker samt den hastighed, hvormed de skal gives,
. Farmaceuter forstår forsyningskæden, kender de forskellige tilgængelige væskeopløsninger og har kendskab til praksis og matematikken i forbindelse med fortynding, hvilket betyder, at de er velegnede til at yde den pleje, som patienterne har brug for.

Det evidensgrundlag, der understøtter optimal eller bedste praksis på dette område, er ringe; selv om der findes mange undersøgelser om væskehåndtering, omfatter de normalt et lille antal på omkring 20-50 patienter inden for en specifik kohorte (f.eks. efter bugspytkirtelkirurgi). Desuden er randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede forsøg med et stort antal (over 5.000 patienter) sjældne. Det eneste store randomiserede, kontrollerede forsøg i stor skala var undersøgelsen Saline versus Albumin Fluid Evaluation Study (kendt som “SAFE”-undersøgelsen) i Australien og New Zealand i 2004, hvor albumin blev sammenlignet med saltvand
. På grund af manglen på evidens udviklede National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en vejledning om IV-væskebehandling for generelle områder af hospitalspraksis, der dækker både ordination og overvågning af IV-væske- og elektrolytterapi hos patienter på 16 år og derover
.

Denne artikel giver en introduktion til væskebehandling; den fysiologi, der understøtter rationalet for ordination af IV-væske; virkningen af vasodilatation og vasokonstriktion; og farmaceutens rolle i behandlingen af patienter. Denne artikel vil ikke dække hypovolæmi med hypernatraæmi eller kolloider (fordi dataene er både komplekse og kontroversielle). Interesserede læsere henvises i stedet til debatten om krystalloider/kolloider, der har stået på i mere end to årtier,
.

Grundlæggende fysiologiske principper for væsketerapi

Sunde personer optager væske gennem deres føde- og drikkeindtag og mister den overvejende via urin, sved og fæces. Omkring 60 % af den samlede kropsvægt består af vand, selv om dette varierer fra person til person på grund af alder, køn og mængden af fedtlageret i kroppen
. Vand er fordelt i kroppen i væskekompartmenter: det intracellulære væskekompartment (ca. 40 % af kropsvægten) og det ekstracellulære væskekompartment (ca. 20 % af kropsvægten; se figur 1). Det ekstracellulære væskekompartment omfatter det vaskulære kompartment (blodkar) og det interstitielle rum (mellemrummene mellem cellerne).

Vand kan bevæge sig frit over de membraner, der adskiller kompartmenterne, for at opretholde den osmotiske ligevægt. Osmotisk aktive stoffer – overvejende albumin og natrium – binder vand i det intravaskulære kompartment og sikrer derved, at den cirkulerende blodvolumen er tilstrækkelig stor. Væsker tilføres normalt til plasmaet, hvor de kan fjernes via nyrerne. Vand og elektrolytter bevæger sig derefter ud i de interstitielle rum.

Væske- og elektrolytsammensætning

Kropsvandet indeholder elektrolytter, såsom natrium (Na+), kalium (K+), klorid (Cl-), bicarbonat (HCO3-), calcium (Ca2+) og magnesium (Mg2+) (se tabel 1).

Tabel 1: Elektrolytsammensætning i kroppens kompartmenter
Plasmakationer (mmol/L)	Plasmaanioner (mmol/L)	Intracellulære kationer (mmol/L)	Intracellulære anioner (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Protein- 74
Ca2+ 2.3	Protein- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0,7
Kilde: Tilpasset fra kapitel 4: Hjertet og kredsløbet. I An introduction to Human Physiology 4th Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Væskebevægelse

Væske- og elektrolytniveauet i kroppen holdes relativt konstant ved hjælp af flere komplekse homøostatiske mekanismer. Elektrolytter bevæger sig ved diffusion fra et område med høj koncentration til et område med lav koncentration. Kroppen bruger energien fra metaboliseringen af kulhydrater og fedtstoffer til at generere adenosintrifosfat (ATP), som derefter driver elektrolytpumper
. Derfor reguleres elektrolytterne og deres volumen i plasmaet af Na+/K+ ATPase-pumpen. Det skal dog også bemærkes, at tilstedeværelsen af albumin i plasmaet også udøver en kolloid osmotisk kraft, der holder vand i plasmaet.

Insulin flytter glukose ind i kroppens væv og transporterer elektrolytter med det. Som følge heraf vil indgivelse af IV-glukose til en patient, der ikke har diabetes, flytte kalium (og andre elektrolytter) ind i vævene.

Organperfusion

Kroppens perfusion via blodet bestemmes hovedsageligt af den systemiske blodgennemstrømning (hjertemængde). Det venøse tilbageløb, vaskulær tone (den grad af forsnævring, som et blodkar oplever) og plasmavolumen er imidlertid vigtige faktorer; det maksimale hjertemængde er begrænset af det venøse tilbageløb. En forøgelse af den vaskulære tone (dvs. indsnævring af blodkarrene) reducerer blodkarrenes tværsnitsareal, hvilket øger modstanden mod blodgennemstrømning
.

Hvis plasmavolumen er utilstrækkeligt til at fylde blodkarrenes kapacitet, vil blodtrykket være lavt og kan være udtryk for ekstrem dehydrering og hypovolæmi. I denne situation tilpasser kroppen sig ved at udskille adrenalin, som forårsager en indsnævring af blodkarrene og får plasmavolumen til at synes at stige (selv om det faktiske volumen forbliver det samme) og øger blodtrykket for at muliggøre en tilstrækkelig perfusion af vitale organer. Adrenalin kan således også beskrives som en vasopressor. Når den glatte vaskulære muskulatur slapper af, og blodkarrets lumen udvider sig, falder blodtrykket, og patienten kan beskrives som relativt hypovolæmisk (selv om det faktiske volumen ikke har ændret sig).

God væskehåndtering bør finde sted før brugen af farmakologiske vasokonstriktorer
.

Patofysiologi

Det systemiske blodtryk opretholdes af plasmavolumen og vaskulær tone gennem en balance mellem vasokonstriktorer og vasodilatatorer. Det maksimale cardiac output bestemmes af det venøse tilbageløb. Generelt vil ordination af væsker øge det venøse returløb, øge atriel udstrækning og slagvolumen og dermed øge cardiac output. Kardialt output er produktet af slagvolumen og hjertefrekvens, jf. nedenstående ligning
. Kardialt output reduceres af arytmier og en høj afterload (dvs. høj vaskulær modstand).

Kardialt output = slagvolumen x hjertefrekvens

Hjertets kontraktilitet (og dermed slagvolumen) kan øges med inotrope midler, og hjertefrekvensen kan styres med kronotrope midler. Antiarytmika er negative kronotrope midler, der sænker hjerterytmen, indtil normal rytmicitet, koronar perfusion og ventrikelfyldning vender tilbage (eller i det mindste bliver tilstrækkeligt tæt på, så der opstår normal kontraktilitet).

Hypovolæmi

Dehydrering er den enkleste form for hypovolæmi og opstår, når kroppen mister mere væske, end den optager. Dehydrering påvirker hele kroppen; f.eks. skal der være tilstrækkelig blodvolumen og nyreperfusion, for at nyrerne kan filtrere blodet effektivt. Nyreperfusionen udgør en fjerdedel af hjertekapaciteten; hvis hjertekapaciteten falder, vil nyrernes funktion derfor også falde. Derfor er den enkleste årsag til akut nyreskade (AKI), hvor nyrerne ikke er tilstrækkeligt perfunderet, dehydrering og/eller utilstrækkeligt blodtryk.

For at opretholde den vitale organperfusion tilpasser kroppen sig til hypovolæmi ved at øge hjertefrekvensen og kontraktiliteten, så plasmaet flyder hurtigere rundt i kroppen og tilbage til hjertet. Derfor vil en patient med lavt blodtryk og høj hjertefrekvens (takykardi) sandsynligvis have brug for væske for at fylde den øgede blodkarkapacitet
. Desuden kan der blive udskilt adrenalin for at lukke for perfusionen i kroppens periferi, hvorved den effektive blodkapacitet reduceres og vasodilatationen omvendes.

Patienter med alvorlig dehydrering (se boks 1) kan kræve indlæggelse på hospitalet, når deres væskebehov ikke dækkes tilstrækkeligt ved oral indtagelse
. Det kan være nødvendigt at give IV-væske, hvis patienten har tarmstasis eller obstruktion. Væske- og elektrolyttab kan også være betydeligt, hvis der er alvorlig opkastning eller langvarig diarré
. Kirurgi kan medføre et betydeligt blodtab, som kræver en kombination af væsker, elektrolytter og røde blodlegemer.

Væskebalance

Det er for forenklet at betragte væskebalance som en patients samlede væsketilførsel minus deres væskeafgang, da dette ignorerer omfordelingen af væske og elektrolytter mellem forskellige kropsrum
.

Metabolisering af næringsstoffer genererer energi i form af ATP, da kulhydrater nedbrydes til kuldioxid og vand, hvilket genererer omkring 300 ml metabolisk vand hver dag. Desuden vil patienterne drikke, og der kan gives IV-væske. Desuden er der vand i maden, som bidrager til væskeindtaget. Da et passende væskeindtag imidlertid varierer med kropsstørrelsen, beskrives det ideelle vandindtag som 25-30mL/kg/dag (ca. 1mL/kg/time)
.

Væskeproduktion

Den fiktive gennemsnitlige 70 kg tunge person har en urinproduktion på 1,5-2L/dag (0,5-1mL/kg/time). Oliguri er et symptom, hvor en person ikke producerer nok urin til at fjerne renalt udskilt kropsaffald (400mL/dag eller 25mL/time). Anuri (næsten ingen urin) eller produktion af mindre end 10 ml/time fører sandsynligvis til ophobning af toksiske metabolitter, især kvælstofholdige nedbrydningsprodukter af proteiner (f.eks. urinstof, glycin og ammoniak), og kan forårsage døsighed, forvirring og delirium.

Insensible tab er vandtab, der sjældent måles eller registreres, herunder:

• Sved fra huden (ca. 900 ml/dag), som øges på en varm dag, under motion og hvis patienten har feber;
• Udåndet fugt fra lungerne (ca. 400 ml/dag);
• Vand, der tabes gennem fæces (ca. 200 ml/dag); dette er dog større hos patienter med diarré.

Det skal bemærkes, at opkastning eller maveaspiration også kan medføre væsketab.

Kirurgiske dræn, der indsættes i kroppen, kan medføre væsketab, ligesom kirurgiske sår (tab ved fordampning), medmindre de er dækket af en forbinding. Usynlige fistler (unormale rørformede forbindelser) mellem kropsrum og det ydre rum (f.eks. fra abdomen til tyktarmen) kan også medføre væsketab.

Sammensætninger med en molekylvægt >70kDa er for store til let at passere gennem porerne i vaskulærmembranen. Derfor udøver disse makromolekyler et kolloid osmotisk tryk og holder vand tilbage i vaskulaturen. Der sker en omfordeling af væske, når det hydrostatiske tryk overstiger det kolloide osmotiske tryk. En sænkning af blodtrykket vil reducere ødemdannelsen. Givelse af intravenøst albumin kan også mindske ødemer ved at genoprette balancen hos patienter med et højt blodtryk. Patienter med højt blodtryk har tendens til at danne vævsødem, og denne effektive hypovolæmi medfører takykardi. Den koronare perfusion falder under takykardi, hvilket kan medføre hjertesvigt. En reduktion af en høj puls kan således forbedre hjertets ydeevne.

Malernærede patienter

Patienter, der er sultet i mere end syv dage eller underernærede på grund af lav appetit forårsaget af deres sygdom, vil tilpasse deres elektrolytsammensætning. Dette skyldes, at de er frataget ATP og ikke længere kan opretholde den normale elektrolytdisposition. Natrium flyttes til vævene (serumniveauerne falder tilsvarende), og vand følger efter, hvilket giver plasmahyponatriæmi og perifere ødemer (se figur 2). Kalium udvaskes fra vævet til plasmaet, men patienten kan vise normokalæmi, da det overskydende kalium udskilles i urinen. Når disse patienter fodres kunstigt (enteralt eller parenteralt), kan de udvise refeeding-syndrom (de potentielt fatale forskydninger i væsker og elektrolytter, som kan forekomme hos underernærede patienter, der får kunstig refeeding)
. Den hurtige stigning i plasmaglukose aktiverer insulinsekretionen, og glukose bevæger sig hurtigt ind i vævene. Natrium og vand vil vende tilbage til plasmaet, og dette kan medføre stress for hjertet. Samtidig vil kalium, magnesium og fosfat bevæge sig ind i vævene, hvilket prædisponerer patienten for hjertearytmier. Magnesium og thiamin (vitamin B1) er vigtige co-faktorer for natrium-kalium-ATPase-pumpen; derfor suppleres disse ofte intravenøst, hvis der er stor risiko for arytmier. Dette er vigtigt, fordi det er en særlig udfordring at give intravenøs væske til sultne patienter; glukoseholdige væsker kan forårsage refeeding-syndrom og skal derfor håndteres omhyggeligt for at undgå hjerterytmeforstyrrelser.

Vurdering af IV væskebehov: ‘de fem R’

Patienternes væske- og elektrolytbehov vurderes ved hjælp af en række parametre, herunder blodtryk og kemi (dvs. urinstof-, kreatinin-, kalium-, natrium- og kloridniveau), puls, kapillær genopfyldningstid og tilstedeværelse af ødemer (perifere og pulmonale)
. Afhængigt af resultatet af vurderingen anbefaler NICE, at IV-væske ordineres til en af de fem R’er:

• Reanimation;
• Rutinemæssig vedligeholdelse;
• Erstatning (af unormale tab);
• Redistribution (virkninger);
• Opnyet vurdering.

Reanimation

Væskeoplivning er nødvendig i situationer, hvor en patient oplever akut cirkulatorisk chok eller intravaskulær volumenudtømning. Formålet er at genoprette det cirkulerende blodvolumen og øge hjertekapaciteten og derved genoprette vævsperfusionen og ilttilførslen. Patienter, der er hypovolæmiske, har dårlig venøs tilbagevenden til hjertet og derfor lavt hjertevolumen (medmindre deres krop har tilpasset sig med takykardi). En forøgelse af blodvæskemængden hos disse patienter bør forbedre det venøse tilbageløb, øge hjertekapaciteten, hæve blodtrykket og sænke hjertefrekvensen. NICE anbefaler en krystalloidopløsning, der indeholder mindst 130 mmol/L natrium
. En ideel genoplivningsvæske er NaCl 0,9 %, da den indeholder 154 mmol/L natrium. Dette kaldes undertiden normal saltvand (forkortet N/S); dette anses dog nu for at være en uhensigtsmæssig betegnelse, da det har et højere natriumindhold end plasma (140 mmol/L). Desuden er natriumet parret med kloridioner (154 mmol/L); dette er betydeligt højere end plasmaklorid (101-111 mmol/L). En anden egnet genoplivningsvæske er Hartmanns opløsning (Na+ 131mmol/L), som også er kendt som “compound sodium lactate” i Det Forenede Kongerige (se tabel 2). I USA anvendes en lignende opløsning kaldet Ringer’s lactate.

Tabel 2: Elektrolytsammensætning af 1L af almindelige væsker
Almindelige væsker	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Laktat (mmol/L)
NaCl (“normal saltvand”) 0.9%	154	154	0	0
Sammensat natriumlaktat (Hartmann’s)	131	111	5	29
Glucose 4%; saltvand 0.18%	31	31	31	0	0
Kalium 0,3%; glukose 4%; saltvand 0.18%	31	71	40	0
Cl-: klorid; K+: kalium; Na+: natrium Kilde: Data taget fra Electronic Medicines Compendium

Genoplivning opnås ofte ved en række væskeudfordringer (250-500mL krystalloid), der administreres over 15 minutter, indtil der opnås et normalt blodtryk. Hvor der er bekymring om hjertets evne til at reagere, vælges 250mL. Målene for blodtrykket omfatter det centrale venøse eller jugularvenøse tryk. Invasiv overvågning giver også et gennemsnitligt arterielt tryk (MAP). Når væskeudfordringer forbedrer blodtrykket, anses patienten for tidligere at have været hypovolæmisk. Hvis MAP-værdien opretholdes, er genoplivningen afsluttet, og man kan overveje at foretage rutinemæssig vedligeholdelse. Målene varierer fra en velperfunderet patient med varme periferier til dem, der sigter mod en tilstrækkelig urinproduktion.

Hvis der er bekymring om hjertets evne til at reagere på væskeudfordringer, kan passiv benløftning forsøges (se boks 2),
. Dette ses som en simpel, effektiv, reversibel væskeudfordring, der er ikke-invasiv. Efter 2L genoplivningsvæske og ingen respons bør sundhedspersonalet dog søge eksperthjælp, da patientens tilstand kan være et resultat af sepsis, dyb kapillær lækage (omfordeling) eller unormale tab (f.eks. indre blødning).

Tidspunktet for væskeudskiftning og genoplivning kan nogle gange være lige så vigtigt som den mængde og type væske, der administreres. Undersøgelser, der undersøger tidspunktet for genoplivning af kritisk syge patienter, har vist, at aggressiv og tidlig væskeoplivning (dvs. at patienterne får de fleste af deres genoplivningsvæsker inden for seks timer efter forværringen sammen med andre interventioner, hvis det er nødvendigt) giver bedre resultater end forsinket væskeoplivning (dvs. at de fleste væsker gives mere end seks timer efter begyndelsen af forværringen),
.

Routinemæssig vedligeholdelse

For patienter, der har brug for vedligeholdelsesvæsker (og som har sunde nyrer og ingen komorbiditeter, der ville påvirke væskehomeostasen), er det hensigtsmæssigt at give en glukosebaseret væske og en anden, normalt natriumbaseret, væske for at øge det intravaskulære volumen
. Denne væskeindtagelse bør være tilstrækkelig til at opretholde en jævn eller stabil væskebalance. Ideelt set bør den gives via den normale orale vej eller via enteral sondeernæring. Hvis disse teknikker ikke virker, kan væske gives via en IV-kanyle
.

Volumendosis er 1mL/kg/time eller 25mL/kg/dag eller 2L for en patient på 70 kg, og sammensætningen bør svare til sammensætningen af normalt plasma. Patienterne skal have elektrolytdoser på 1 mmol/kg/dag af hver kalium, natrium og klorid (se tabel 3).

Tabel 3: Anbefalede doser af daglige væske- og elektrolytter
Vand	Natrium (Na+)	Kalium (K+)		Klorid (Cl-)
1mL/kg/time	1mmol/kg/dag	1mmol/kg/dag	1mmol/kg/dag	1mmol/kg/dag
Kilde: National Institute for Health and Care Excellence

Tabel 4: Elektrolytsammensætning af 1L almindelige væsker
Fortyndingsmiddel 1	%	Fortyndingsmiddel 2	%	%	mL	Tilføj	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
	NaCl	0.18	Glucose	4	1.000	K+	3/40		0.3	30	40	70	40	160
CSL						1,000				131	5	111
				1,000		3/40			40			50	200
NaCl	0.9	Glucose	5	1.000	K+	2/27			154	27	181
CHO: kulhydrat; Cl-: klorid; CSL: sammensat natriumlaktat; Na+: natrium; NaCl: natriumklorid; K+: kalium
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plasma	0.8		2,3		0,8		140		4,5		106
Ca2+: calcium; Cl-: klorid; K+: kalium; Mg2+: magnesium; Na+: natrium; PO43-: fosfat Kilde: Mark Tomlin

Hvis der ikke gives andre næringsstoffer, bør den intravenøse vedligeholdelsesvæske indeholde 400 kcal (100 g) glukose for at opretholde indtagelsen og undgå ketose (fra fedtmetabolisme). Tabel 4 illustrerer sammensætningen af almindelige IV-væsker. En gennemsnitlig volumen pr. dag (1mL/kg/time) af rutinemæssig vedligeholdelsesvæske svarer til ca. 2L pr. dag. Målelektrolytbehovet er 1 mmol/kg af K+, Na+ og Cl-. For en patient på 70 kg er dette 70 mmol K+, Na+ og Cl-. Tabel 4 viser derfor, at for en patient på 70 kg vil 2 l pr. dag af glukose 4 % og NaCl 0,18 % med 40 mmol/L kalium give en ideel væske- og elektrolytvedligeholdelse. Ved at ordinere 2L saltvand 0,9% med kalium ville det give 300mmol natrium og 360mmol klorid, hvilket ville være nok elektrolytter til fire dage.

Redistribution og erstatning af unormale tab

Væsketab bør erstattes af IV-poser, der indeholder alle de elektrolytter, der er tabt
. Dette kan kun gøres ved at kende elektrolytkomponenterne i disse tab og ved at være bekendt med sammensætningen af IV-poser. Farmaceuter og sundhedspersonale bør derfor kende natriumindholdet i saltvand 0,9 %, Hartmanns og glukose- og saltvandskombinationer

Ualmindelige tab omfatter, men er ikke begrænset til, opkastning og tab ved nasogastrisk sonde, tab ved galdeafløb, diarré, sved og tab ved pancreas/jejunal fistel/stomi. Hvert af disse tab har forskellige elektrolytsammensætninger
.

Tabel 5: Elektrolytsammensætning af forskellige væskeudgange
	Natrium (mmol/L)	Kalium (mmol/L)	Klorid (mmol/L)	Hydrogen (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
Opkast	20-60	14	140	60-80	0
Diarré	30-140	30-70	0	0	0	20-80
Kilde: National Institute for Health and Care Excellence

Større opkastninger eller diarré kan medføre store elektrolyttab, som skal erstattes (se tabel 5). Selv om saltvand 0,9 % er en ideel genoplivningsvæske, overforbruges den sandsynligvis som vedligeholdelsesvæske og kan forårsage hyperchloraemisk acidose, nedsat nyreperfusion og AKI.

Forordnerne bør kende patientens væskestatus og planlægge, hvilke IV-væsker der skal gives i løbet af de kommende 24 timer, i stedet for at ordinere den ene pose efter den anden. Dette rejser den næstvigtigste anbefaling fra NICE-vejledningen – gennemgang eller revurdering.

Vurdering eller revurdering af væskestatus

Regulære væskeudfordringer kan bruges til at vurdere patientens aktuelle væskestatus. For eksempel bruges 250 ml saltvand 0,9 %, der administreres over 15 minutter, til at vurdere væskens indvirkning på blodtrykket (centralt venøst eller jugularvenøst tryk). Hvis patienten får det bedre og derefter svinder, er det nødvendigt med yderligere genoplivning. Hvis patienten får det dårligt og begynder at hoste lyserødt sputum op (lungeødem), er de nu overbelastet og har brug for IV-diuretika, eller de er blevet tippet til hjertesvigt.

Den passive benløftning (se boks 2) kan også hjælpe med at vurdere patienterne, fordi det grundlæggende er en let reversibel væskeudfordring.

De fleste patienter på hospitalet, der har lavt blodtryk (eller en kompenserende takykardi), betragtes som hypovolæmiske, indtil andet er bevist.

Apotekerens rolle

Apotekere kan yde et væsentligt bidrag ved at forstå natriumindholdet i de mange lægemidler og fortyndingsmidler, der er nødvendige for at levere. Kendskab til formulering og adgang til produktresuméer (eller pædiatriske formularer) er nyttige kilder hertil. Tabel 6 illustrerer nogle af disse faktorer; det skal dog bemærkes, at resultaterne kan variere fra mærke til mærke.

Tabel 6: Natriumindhold i intravenøse lægemidler og fortyndingsmidler
Lægemiddel	Form	Styrke	Natriumindhold (mmol)	Dagligt natrium (mmol)	Fortyndingsmiddel	Natriumindhold (mmol)	Samlet daglig natrium (mmol)
Piperacillin og tazobactam	Hætteglas	Flaske	4.5g	11,35	34,0	100mL saltvand 0,9%	15,4	80
Erythromycin	Flaske	1g	0.0	0,0	1.000mL saltvand 0,9%	154,0	616
Clarithromycin	Flaske	500mg	1,0	2.0	250mL saltvand 0,9%	38,5	79
Co-trimoxazol (mod Pneumocystis carinii pneumoni) 64kg	Hætteglas	480mg/5mL	1.7	27,2	500mL glukose 5%	0,0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 par	Flaske	1 par/5mL	6.8	41.0	100mL saltvand 0.9%	15.4	87
Kilde: Data taget fra Electronic Medicines Compendium Piperacillin og tazobactam 4,5g i 100mL saltvand 0,9% tre gange dagligt = 80mmol/dag Erythromycin 1g i 1L saltvand fire gange dagligt = 616mmol/dag Clarithromycin 500mg i 250mL saltvand 0.9% to gange dagligt = 79mmol/dag Co-trimoxazol 120mg/kg til 64kg patient indebærer 16 ampere (4 ampere i 500mL saltvand fire gange dagligt) = 27mmol/dag Pabrinex 2 par i 100mL saltvand 0.9% tre gange dagligt = 87mmol/dag

Tabel 6 viser, at ordination af Tazocin® (piperacillin og tazobactam; Pfizer, Surrey, UK) 4,5g tre gange dagligt i 100mL NaCl 0,9% vil tilføre patienten 80mmol natrium, hvilket sandsynligvis vil være hans samlede natriumbehov i 24 timer. Erythromycin bør fortyndes i 1L væske til perifer administration (anbefalingerne fra mærket varierer); dette tilføjer over 600 mmol Na+. Fortynding af erythromycin med glukose giver en mindre stabil blanding, men reducerer natriumbelastningen betydeligt. Hvis der er et centralt venekateter til rådighed, kan der gives 1 g i 100 ml, hvorved natriumbelastningen reduceres til 62 mmol. Ved at ændre makrolidet til clarithromycin reduceres dosisfrekvensen til to gange om dagen og fortyndingsmiddelvolumenet til 500 ml pr. dag og dermed natriumbelastningen til 79 mmol. Co-trimoxazol til Pneumocystis jiroveci
eller P. carinii (120mg/kg) giver en beregnet daglig dosis på 15-25 ampere på 480mg. Den daglige dosis er normalt opdelt i fire portioner. Det kan være meget nyttigt at opdele i hele ampuller og opløse hver dosis i 500 ml af et givet fortyndingsmiddel for at lette administrationen; dette er dog ofte vanskeligt at ordinere. Denne enorme volumenbelastning kan reduceres, hvis der er central venøs adgang til rådighed. Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tokyo) doseringen kan variere, men en høj dosis hos patienter med alkoholafhængighed giver også en betydelig natriumbelastning.

Andre vigtige formuleringsspørgsmål opstår ved brug af brusetabletter, som ofte indeholder natriumbicarbonat (se tabel 7). Mange nyere orodispergerbare tabletter indeholder ikke natrium.

Tabel 7: Natriumindholdet i opløselige/opløselige tabletter
Produkt	Dosis	Natrium (mmol)	Kalium (mmol)	Phosphat (mmol)
Paracetamol opløseligt	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 tablet	0,1	12,0	0,0
Phosphat Sandoz® (HK Pharma)	1 tablet	20.4	3.1	16.1
Prednisolon opløseligt	5mg tablet	1.2	1.2	0.0	0.0
Kilde: Data taget fra eMC

Resumé

At opnå optimal hydrering er et vigtigt element i en holistisk patientpleje. Farmaceuter og sundhedspersonale skal kende de fem R’er for IV-væskebehandling af voksne på hospitalet og være i stand til at genkende konsekvenserne af forkert administreret IV-væskebehandling (f.eks. lungeødem, perifert ødem og volumenudtømning og shock). På grund af manglen på litteratur anbefaler NICE, at der er behov for yderligere forskning om forekomsten af komplikationer under og som følge af IV-væskebehandling
.

• Denne artikel blev opdateret den 18. december 2018 for at rette en fejl i tabel 7. Sando-K’s natriumindhold og Phosphate Sandoz’s fosfatindhold var hver 0,1 mmol lavere end det korrekte. Begge er nu blevet rettet.