Dożylne zarządzanie płynami

Odpowiednie nawodnienie jest niezbędne dla organizmu ludzkiego w celu utrzymania perfuzji narządów i metabolizmu komórek. Nieodpowiednie przyjmowanie płynów i nadmierna ich utrata mogą prowadzić zarówno do odwodnienia, które może wpływać na czynność serca i nerek, jak i do problemów z gospodarką elektrolitową. Wielu dorosłych pacjentów szpitalnych wymaga dożylnej (IV) terapii płynami w celu zapobiegania lub korygowania problemów ze stanem płynów i/lub elektrolitów. Jednak podjęcie decyzji o optymalnej dawce i składzie płynów dożylnych, a także o szybkości ich podawania może być bardzo złożone
. Farmaceuci rozumieją łańcuch dostaw, są świadomi różnych dostępnych roztworów płynów i znają praktykę i matematykę rozcieńczania, co oznacza, że są odpowiednio przygotowani do zapewnienia opieki, jakiej wymagają pacjenci.

Baza dowodów potwierdzających optymalną lub najlepszą praktykę w tej dziedzinie jest uboga; chociaż istnieje wiele badań dotyczących gospodarki płynami, obejmują one zwykle małe liczby około 20-50 pacjentów w ramach określonej kohorty (np. po operacji trzustki). Ponadto rzadko przeprowadza się randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badania z udziałem dużej liczby chorych (ponad 5000 pacjentów). Jedynym dużym randomizowanym badaniem kontrolowanym na dużą skalę było badanie Saline versus Albumin Fluid Evaluation (znane jako badanie „SAFE”) przeprowadzone w Australii i Nowej Zelandii w 2004 r., w którym porównano albuminę z solą fizjologiczną
. Ze względu na brak dowodów National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opracował wytyczne dotyczące płynoterapii dożylnej dla ogólnych obszarów praktyki szpitalnej, obejmujące zarówno przepisywanie, jak i monitorowanie dożylnej terapii płynami i elektrolitami u pacjentów w wieku 16 lat i starszych
.

Ten artykuł zawiera wprowadzenie do gospodarki płynami; fizjologię, która stanowi uzasadnienie dla przepisywania płynów dożylnych; wpływ rozszerzenia i zwężenia naczyń; oraz rolę farmaceuty w zarządzaniu pacjentami. Artykuł ten nie będzie dotyczył hipowolemii z hipernatremią ani koloidów (ponieważ dane na ten temat są złożone i kontrowersyjne). Zainteresowanych czytelników odsyłamy natomiast do debaty na temat krystaloidów/koloidów, która trwa od ponad dwóch dekad,
.

Podstawowe fizjologiczne zasady płynoterapii

Zdrowe osoby pozyskują płyny z przyjmowanych pokarmów i napojów, a tracą je głównie z moczem, potem i kałem. Około 60% całkowitej masy ciała stanowi woda, choć ta wartość różni się u poszczególnych osób ze względu na wiek, płeć i ilość tłuszczu zmagazynowanego w organizmie
. Woda jest rozprowadzana w organizmie w przedziałach płynowych: przedziale płynu wewnątrzkomórkowego (około 40% masy ciała) i przedziale płynu zewnątrzkomórkowego (około 20% masy ciała; patrz rysunek 1). Przedział płynu pozakomórkowego obejmuje przedział naczyniowy (naczynia krwionośne) i przestrzeń śródmiąższową (szczeliny między komórkami).

Woda może swobodnie przemieszczać się przez błony oddzielające przedziały, aby utrzymać równowagę osmotyczną. Substancje osmotycznie czynne – głównie albuminy i sód – wiążą wodę w przedziale wewnątrznaczyniowym i w ten sposób zapewniają odpowiednią objętość krwi krążącej. Płyny są zwykle podawane do osocza, skąd mogą być usunięte przez nerki. Woda i elektrolity następnie przemieszczają się do przestrzeni śródmiąższowych.

Skład płynów i elektrolitów

Woda ustrojowa zawiera elektrolity, takie jak sód (Na+), potas (K+), chlorek (Cl-), wodorowęglan (HCO3-), wapń (Ca2+) i magnez (Mg2+) (patrz Tabela 1).

.

Tabela 1: Skład elektrolitowy kompartmentów ciała
Kationy osocza (mmol/L)	Aniony osocza (mmol/L)	Kationy wewnątrzkomórkowe (mmol/L)	Aniony wewnątrzkomórkowe. (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Protein- 74
Ca2+ 2.3	Białko- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0,7
Źródło: Adapted from Chapter 4: The heart and circulation. W An introduction to Human Physiology 4th Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Movement of fluids

Poziomy płynów i elektrolitów w organizmie są utrzymywane na względnie stałym poziomie przez kilka złożonych mechanizmów homeostatycznych. Elektrolity przemieszczają się przez dyfuzję z obszaru o wysokim stężeniu do obszaru o niskim stężeniu. Organizm wykorzystuje energię pochodzącą z metabolizmu węglowodanów i tłuszczów do wytwarzania adenozynotrójfosforanu (ATP), który następnie napędza pompy elektrolitowe
. Dlatego elektrolity i ich objętość w osoczu są regulowane przez pompę Na+/K+ ATPazy. Należy jednak również zauważyć, że obecność albuminy w osoczu wywiera również koloidową siłę osmotyczną, zatrzymując wodę w osoczu.

Insulina przenosi glukozę do tkanek organizmu i przenosi z nią elektrolity. W rezultacie, podanie dożylne glukozy pacjentowi, który nie ma cukrzycy, spowoduje przeniesienie potasu (i innych elektrolitów) do tkanek.

Ferfuzja narządowa

Ferfuzja ciała przez krew jest zasadniczo określana przez systemowy przepływ krwi (rzut serca). Jednakże, powrót żylny, tonus naczyniowy (stopień zwężenia doświadczany przez naczynie krwionośne) i objętość osocza są głównymi czynnikami; maksymalny rzut serca jest ograniczony przez powrót żylny. Zwiększenie tonusu naczyniowego (tj. zwężenie naczyń krwionośnych) zmniejsza pole przekroju poprzecznego naczyń krwionośnych, zwiększając opór dla przepływu krwi
.

Gdy objętość osocza jest niewystarczająca do wypełnienia pojemności naczyń krwionośnych, ciśnienie krwi będzie niskie i może oznaczać skrajne odwodnienie i hipowolemię. W tej sytuacji, organizm dostosowuje się poprzez wydzielanie adrenaliny, która powoduje zwężenie naczyń krwionośnych i sprawia, że objętość osocza wydaje się rosnąć (choć rzeczywista objętość pozostaje taka sama) i zwiększa ciśnienie krwi, aby umożliwić odpowiednią perfuzję ważnych narządów. Tak więc adrenalina może być również opisana jako wazopresor. Kiedy mięśnie gładkie naczyń rozluźniają się, a światło naczynia krwionośnego rozszerza się, ciśnienie krwi spada, a pacjent może być opisany jako względnie hipowolemiczny (chociaż rzeczywista objętość nie uległa zmianie).

Dobra gospodarka płynami powinna mieć miejsce przed zastosowaniem farmakologicznych środków zwężających naczynia krwionośne
.

Patofizjologia

Systemowe ciśnienie krwi jest utrzymywane przez objętość osocza i tonus naczyniowy poprzez równowagę pomiędzy środkami zwężającymi i rozszerzającymi naczynia krwionośne. Maksymalny rzut serca jest określany przez powrót żylny. Ogólnie rzecz biorąc, przepisanie płynów zwiększy powrót żylny, zwiększy rozciągliwość przedsionków i objętość wyrzutową, a zatem zwiększy rzut serca. Rzut serca jest iloczynem objętości wyrzutowej i częstości akcji serca, zgodnie z poniższym równaniem
. Rzut serca jest zmniejszany przez arytmie i duże obciążenie następcze (tj. duży opór naczyniowy).

Rzut serca = objętość wyrzutowa x częstość akcji serca

Kurczliwość serca (a zatem objętość wyrzutową) można zwiększyć za pomocą leków inotropowych, a częstość akcji serca można kontrolować za pomocą leków chronotropowych. Leki przeciwarytmiczne są chronotropami ujemnymi, które zwalniają częstość akcji serca do momentu powrotu normalnej rytmiczności, perfuzji wieńcowej i napełniania komór (lub przynajmniej do momentu, gdy staną się one wystarczająco zbliżone, aby wystąpiła normalna kurczliwość).

Hypowolemia

Odwodnienie jest najprostszą formą hipowolemii i występuje, gdy organizm traci więcej płynów niż przyjmuje. Odwodnienie wpływa na całe ciało; na przykład, musi być wystarczająca objętość krwi i perfuzja nerek, aby nerki mogły skutecznie filtrować krew. Perfuzja nerkowa stanowi jedną czwartą rzutu serca; dlatego też, jeśli spada rzut serca, spada również funkcja nerek. W związku z tym najprostszą przyczyną ostrego uszkodzenia nerek (AKI), w którym nerki nie są odpowiednio perfundowane, jest odwodnienie i/lub nieodpowiednie ciśnienie krwi.

Aby utrzymać perfuzję ważnych dla życia narządów, organizm przystosowuje się do hipowolemii poprzez zwiększenie częstości akcji serca i kurczliwości, dzięki czemu osocze będzie szybciej przepływać wokół ciała i z powrotem do serca. Dlatego pacjent z niskim ciśnieniem krwi i wysoką częstością akcji serca (tachykardia) prawdopodobnie będzie potrzebował płynu, aby wypełnić zwiększoną pojemność naczyń krwionośnych
. Ponadto, adrenalina może być wydzielana w celu wyłączenia perfuzji peryferii ciała, zmniejszając w ten sposób efektywną pojemność krwi i odwracając rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Pacjenci z ciężkim odwodnieniem (patrz ramka 1) mogą wymagać przyjęcia do szpitala, gdy ich zapotrzebowanie na płyny nie jest odpowiednio zaspokajane przez przyjmowanie doustne
. Podawanie płynów dożylnie może być konieczne, jeśli u pacjenta występuje zastój lub niedrożność jelit. Utrata płynów i elektrolitów może być również znaczna w przypadku ciężkich wymiotów lub przedłużającej się biegunki
. Operacja może spowodować znaczną utratę krwi, która wymaga podania kombinacji płynów, elektrolitów i czerwonych krwinek.

Balans płynów

Zbyt uproszczone jest rozpatrywanie bilansu płynów jako całkowitego wkładu płynów pacjenta minus ich wydatek płynów, ponieważ ignoruje to redystrybucję płynów i elektrolitów pomiędzy różnymi przedziałami ciała
.

Metabolizacja składników odżywczych generuje energię w postaci ATP, ponieważ węglowodany są rozkładane na dwutlenek węgla i wodę, co generuje około 300 ml wody metabolicznej każdego dnia. Ponadto, pacjenci będą pić i mogą być podawane płyny dożylne. Dodatkowo, woda znajduje się w pożywieniu, co przyczynia się do zwiększenia ilości przyjmowanych płynów. Jednakże, ponieważ odpowiednie spożycie płynów różni się w zależności od wielkości ciała, idealne spożycie wody określa się na 25-30 ml/kg/dobę (około 1 ml/kg/godzinę)
.

Wydalanie płynów

Przybliżona średnia masa ciała osoby o wadze 70 kg ma wydalanie moczu na poziomie 1,5-2 ml/dobę (0,5-1 ml/kg/godzinę). Oliguria to objaw, w którym osoba nie produkuje wystarczającej ilości moczu, aby usunąć wydalane nerkowo odpady z organizmu (400 ml/dobę lub 25 ml/godzinę). Anuria (praktycznie brak moczu) lub wytwarzanie mniej niż 10 ml/godz. może prowadzić do nagromadzenia toksycznych metabolitów, szczególnie azotowych produktów rozpadu białek (np. mocznika, glicyny i amoniaku) i może powodować senność, dezorientację i delirium.

Utrata niewidoczna to utrata wody, która rzadko jest mierzona lub rejestrowana, w tym:

• Pocenie się ze skóry (około 900 ml/dobę), które zwiększa się w gorący dzień, podczas wysiłku fizycznego i jeśli pacjent ma gorączkę;
• Wilgoć wydychana z płuc (około 400 ml/dobę);
• Utrata wody z kałem (około 200 ml/dobę); jest ona jednak większa u pacjentów z biegunką.

Należy zauważyć, że wymioty lub aspiracja żołądkowa mogą również powodować utratę płynów.

Dreny chirurgiczne wprowadzane do ciała mogą powodować utratę płynów, podobnie jak rany chirurgiczne (utrata przez odparowanie), o ile nie są przykryte opatrunkiem. Niewidoczne przetoki (nieprawidłowe połączenia rurowe) między przedziałami ciała a otoczeniem zewnętrznym (np. drogi brzuszne do okrężnicy) mogą również powodować utratę płynów.

Związki o masie cząsteczkowej >70kDa są zbyt duże, aby łatwo przechodzić przez pory w błonie naczyniowej. Dlatego te makromolekuły wywierają koloidalne ciśnienie osmotyczne i zatrzymują wodę w naczyniach krwionośnych. Redystrybucja płynów zachodzi tam, gdzie ciśnienie hydrostatyczne przewyższa koloidowe ciśnienie osmotyczne. Obniżenie ciśnienia krwi zmniejszy tworzenie się obrzęków. Podanie dożylne albuminy może również zmniejszyć obrzęk poprzez przywrócenie równowagi u pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi. Pacjenci z wysokim ciśnieniem krwi mają tendencję do tworzenia obrzęku tkanek, a ta efektywna hipowolemia napędza tachykardię. Perfuzja wieńcowa zmniejsza się podczas tachykardii, co może powodować niewydolność serca. Dlatego zmniejszenie wysokiej częstości akcji serca może poprawić wydajność serca.

Pacjenci niedożywieni

Pacjenci, którzy są głodzeni przez ponad siedem dni lub niedożywieni z powodu niskiego apetytu spowodowanego chorobą, dostosują swój skład elektrolitów. Dzieje się tak dlatego, że są pozbawieni ATP i nie mogą już utrzymać normalnej dyspozycji elektrolitów. Sód przesuwa się do tkanek (poziom sodu w surowicy odpowiednio spada), a woda podąża za nim, powodując hiponatremię osocza i obrzęki obwodowe (patrz rysunek 2). Potas będzie wypłukiwany z tkanek do osocza, ale pacjent może prezentować normokaliemię, ponieważ nadmiar potasu jest wydalany z moczem. Gdy pacjenci ci są sztucznie karmieni (dojelitowo lub pozajelitowo), może u nich wystąpić zespół ponownego odżywiania (potencjalnie śmiertelne przesunięcia płynów i elektrolitów, które mogą wystąpić u niedożywionych pacjentów otrzymujących sztuczne odżywianie)
. Gwałtowny wzrost stężenia glukozy w osoczu aktywuje wydzielanie insuliny i glukoza szybko przemieszcza się do tkanek. Sód i woda wracają do osocza, co może powodować obciążenie serca. W tym samym czasie potas, magnez i fosforany będą przemieszczać się do tkanek, predysponując pacjenta do zaburzeń rytmu serca. Magnez i tiamina (witamina B1) są niezbędnymi kofaktorami dla pompy ATPazy sodowo-potasowej, dlatego często są one uzupełniane dożylnie, jeśli istnieje wysokie ryzyko wystąpienia arytmii. Jest to ważne, ponieważ podawanie płynów dożylnych pacjentom głodzonym jest szczególnie trudne; płyny zawierające glukozę mogą powodować zespół ponownego odżywiania, dlatego należy nimi ostrożnie zarządzać, aby uniknąć zaburzeń rytmu serca.

Ocena zapotrzebowania na płyny dożylne: 'the five Rs’

Potrzebę pacjentów w zakresie płynów i elektrolitów ocenia się na podstawie różnych parametrów, w tym ciśnienia krwi i wyników badań chemicznych (tj. stężenia mocznika, kreatyniny, potasu, sodu i chlorków); pulsu; czasu napełniania naczyń włosowatych i obecności obrzęków (obwodowych i płucnych)
. W zależności od wyniku oceny, NICE zaleca przepisanie płynów dożylnych w celu przeprowadzenia jednej z pięciu R:

• Resuscytacja;
• Rutynowe podtrzymywanie;
• Zastąpienie (nieprawidłowych strat);
• Redystrybucja (skutki);
• Powtórna ocena.

Resuscytacja

Resuscytacja płynowa jest wymagana w sytuacjach, w których u pacjenta występuje ostry wstrząs krążeniowy lub wewnątrznaczyniowe zubożenie objętości. Celem jest przywrócenie objętości krwi krążącej i zwiększenie rzutu serca, a tym samym przywrócenie perfuzji tkanek i dostarczania tlenu. Pacjenci z hipowolemią mają słaby powrót żylny do serca i w związku z tym niski rzut serca (chyba że ich organizm przystosował się do tego poprzez tachykardię). Zwiększenie objętości płynów w krwi u tych pacjentów powinno poprawić powrót żylny, zwiększyć rzut serca, podnieść ciśnienie krwi i zmniejszyć częstość akcji serca. NICE zaleca stosowanie roztworu krystaloidu zawierającego co najmniej 130 mmol/l sodu
. Idealnym płynem resuscytacyjnym jest NaCl 0,9%, ponieważ zawiera 154 mmol/l sodu. Jest on czasem określany jako sól fizjologiczna (w skrócie N/S); jednak obecnie uważa się to za niewłaściwe określenie, ponieważ zawiera on więcej sodu niż osocze (140 mmol/L). Ponadto, sód jest połączony z jonami chlorkowymi (154mmol/L); jest to znacznie więcej niż chlorki w osoczu (101-111mmol/L). Innym odpowiednim płynem resuscytacyjnym jest roztwór Hartmanna (Na+ 131mmol/L), który w Wielkiej Brytanii znany jest również jako „złożony mleczan sodu” (patrz Tabela 2). W Stanach Zjednoczonych stosuje się podobny roztwór zwany mleczanem Ringera.

.

Tabela 2: Skład elektrolitów w 1L powszechnie stosowanych płynów
Najczęściej stosowane płyny	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Mleczan (mmol/L)
NaCl (’normal saline’) 0.9%	154	154	0	0
Złożony mleczan sodu (Hartmanna)	131	111	5	29
Glukoza 4%; sól fizjologiczna 0.18%	31	31	0	0
Potas 0,3%; glukoza 4%; sól fizjologiczna 0.18%	31	71	40	0
Cl-: chlorek; K+: potas; Na+: sód Źródło: Data taken from the Electronic Medicines Compendium

Resuscytację często osiąga się poprzez serię wyzwań płynowych (250-500 ml krystaloidu) podawanych w ciągu 15 minut, aż do uzyskania prawidłowego ciśnienia krwi. Jeśli istnieją obawy co do zdolności serca do odpowiedzi, wybiera się 250 ml. Docelowe wartości ciśnienia krwi obejmują centralne ciśnienie żylne lub szyjne ciśnienie żylne. Monitorowanie inwazyjne pozwala również na określenie średniego ciśnienia tętniczego (MAP). W przypadku, gdy przyjęcie płynów poprawia ciśnienie krwi, uważa się, że pacjent był wcześniej hipowolemiczny. Jeśli MAP utrzymuje się, resuscytacja jest zakończona i można rozważyć rutynową pielęgnację. Cele są różne – od dobrze ukrwionego pacjenta z ciepłymi obwodami po tych, którzy dążą do odpowiedniego wydalania moczu.

W przypadku obaw dotyczących zdolności serca do reagowania na wyzwania związane z płynami można spróbować zastosować bierne uniesienie nóg (patrz ramka 2),
. Jest ono postrzegane jako proste, skuteczne, odwracalne wyzwanie płynowe, które jest nieinwazyjne. Jednak po podaniu 2 litrów płynu resuscytacyjnego i braku odpowiedzi personel medyczny powinien zwrócić się o fachową pomoc, ponieważ stan pacjenta może być wynikiem sepsy, głębokiego przecieku kapilarnego (redystrybucja) lub nieprawidłowej utraty (np. krwawienie wewnętrzne).

Czas wymiany płynów i resuscytacji może być czasem równie ważny jak objętość i rodzaj podawanych płynów. Badania dotyczące czasu resuscytacji krytycznie chorych pacjentów wykazały, że agresywna i wczesna resuscytacja płynami (tj. pacjenci otrzymują większość płynów resuscytacyjnych w ciągu sześciu godzin od pogorszenia stanu, wraz z innymi interwencjami, jeśli są wymagane) zapewnia lepsze wyniki niż opóźniona resuscytacja płynami (tj. większość płynów jest podawana po upływie ponad sześciu godzin od początku pogorszenia stanu),
.

Rutynowe utrzymanie

Dla pacjentów, którzy wymagają płynów podtrzymujących (i którzy mają zdrowe nerki i brak chorób współistniejących, które mogłyby wpłynąć na homeostazę płynów), odpowiednie jest podawanie płynu na bazie glukozy i drugiego, zwykle na bazie sodu, w celu zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej
. Ta dawka płynów powinna być wystarczająca do utrzymania równomiernego lub stabilnego bilansu płynów. Najlepiej, aby były one podawane normalną drogą doustną lub przez zgłębnik dojelitowy. Jeśli te techniki zawiodą, płyn można podawać przez kaniulę dożylną
.

Dawka objętościowa wynosi 1 ml/kg/godzinę lub 25 ml/kg/dobę lub 2 l dla pacjenta o masie 70 kg, a skład powinien odpowiadać składowi prawidłowego osocza. Pacjenci powinni otrzymywać dawki elektrolitów po 1mmol/kg/dobę potasu, sodu i chlorków (patrz Tabela 3).

.

Tabela 3: Zalecane dawki dzienne płynów i elektrolitów
Woda	Sód (Na+)	Potas (K+)	Chlorek (Cl-)
1mL/kg/godzinę	1mmol/kg/dzień	1mmol/kg/dzień	1mmol/kg/dzień
Źródło: National Institute for Health and Care Excellence

.

Tabela 4: Skład elektrolitów w 1L popularnych płynów
Rozcieńczalnik 1	%	Rozcieńczalnik 2	%	mL	Dodaj	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glukoza	4	1,000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL			1,000				131	5	111
				1,000		3/40		40		50	200
NaCl	0.9	Glukoza	5	1,000	K+	2/27		154	27	181
CHO: węglowodan; Cl-: chlorek; CSL: mleczan sodu złożony; Na+: sód; NaCl: chlorek sodu; K+: potas
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43-. (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plazma	0.8		2,3		0,8		140		4,5		106
Ca2+: wapń; Cl-: chlorek; K+: potas; Mg2+: magnez; Na+: sód; PO43-: fosforan Źródło: Mark Tomlin

Jeśli nie są dostarczane inne składniki odżywcze, dożylny płyn podtrzymujący powinien zawierać 400kcal (100g) glukozy, aby utrzymać spożycie i uniknąć ketozy (z metabolizmu tłuszczów). Tabela 4 ilustruje skład powszechnie stosowanych płynów infuzyjnych. Średnia dobowa objętość (1mL/kg/godzinę) rutynowego płynu podtrzymującego odpowiada około 2L na dobę. Docelowe zapotrzebowanie na elektrolity wynosi 1 mmol/kg K+, Na+ i Cl-. Dla pacjenta o wadze 70 kg jest to 70 mmol K+, Na+ i Cl-. Tabela 4 pokazuje zatem, że dla pacjenta o wadze 70 kg, 2L na dobę glukozy 4% i NaCl 0,18% z 40mmol/L potasu zapewni idealne utrzymanie płynów i elektrolitów. Przepisanie 2L soli fizjologicznej 0,9% z potasem zapewniłoby 300mmol sodu i 360mmol chlorku, co stanowiłoby wystarczającą ilość elektrolitów na cztery dni.

Redystrybucja i zastępowanie nieprawidłowych strat

Utraty płynów powinny być zastępowane przez worki dożylne, które zawierają wszystkie utracone elektrolity
. Można to zrobić tylko znając składniki elektrolitowe tych strat i znając skład worków dożylnych. Farmaceuci i pracownicy służby zdrowia powinni zatem znać zawartość sodu w soli fizjologicznej 0,9%, roztworze Hartmanna oraz kombinacji glukozy i soli fizjologicznej.

Nietypowe ubytki obejmują, ale nie są ograniczone do, wymiotów i utraty przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, utraty przez drenaż dróg żółciowych, biegunki, pocenia się i utraty przez przetokę trzustkowo-jelitową/stomię. Każda z tych strat ma inny skład elektrolitów
.

.

.

Tabela 5: Skład elektrolitowy różnych ubytków płynów
	Sód (mmol/L)	Potas (mmol/L)	Chlorek (mmol/L)	Wodór (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
Wymioty	20-60	14	140	60-80	0
Diarrhoea	30-140	30-70	0	20-80
Źródło: National Institute for Health and Care Excellence

Znaczne wymioty lub biegunka mogą powodować duże straty elektrolitów, które muszą być zastąpione (patrz tabela 5). Chociaż sól fizjologiczna 0,9% jest idealnym płynem resuscytacyjnym, jest ona prawdopodobnie nadużywana jako płyn podtrzymujący i może powodować kwasicę hiperchloremiczną, zmniejszenie perfuzji nerek i AKI.

Lekarze powinni znać stan płynów pacjenta i planować, jakie płyny dożylne podać w ciągu najbliższych 24 godzin, zamiast przepisywać jeden worek za drugim. Wiąże się to z kolejnym najważniejszym zaleceniem z wytycznych NICE – przeglądem lub ponowną oceną.

Ocena lub ponowna ocena stanu płynów

Regularne wyzwania płynowe można wykorzystać do oceny aktualnego stanu płynów pacjenta. Na przykład, 250 ml soli fizjologicznej 0,9% podawanej przez 15 minut jest używane do oceny wpływu płynu na ciśnienie krwi (centralne ciśnienie żylne lub szyjne ciśnienie żylne). Jeśli stan pacjenta poprawia się, a następnie zanika, konieczna jest dalsza resuscytacja. Jeśli pacjent źle się czuje i zaczyna wykasływać różową plwocinę (obrzęk płuc), oznacza to, że jest przeciążony i potrzebuje dożylnych leków moczopędnych lub że doszło u niego do niewydolności serca.

Bierne uniesienie nóg (patrz ramka 2) może również pomóc w ocenie pacjentów, ponieważ jest to zasadniczo łatwo odwracalne wyzwanie związane z płynami.

Większość pacjentów w szpitalu, u których występuje niskie ciśnienie krwi (lub wyrównawcza tachykardia) jest uznawana za hipowolemicznych, dopóki nie udowodni się, że jest inaczej.

Rola farmaceuty

Farmaceuci mogą wnieść znaczący wkład poprzez zrozumienie zawartości sodu w wielu lekach i rozcieńczalnikach, które są wymagane do podawania. Wiedza na temat formulacji i dostęp do charakterystyki produktu leczniczego (lub formularze pediatryczne) są przydatnymi źródłami w tym zakresie. Tabela 6 ilustruje niektóre z tych czynników; należy jednak zauważyć, że wyniki mogą się różnić w zależności od marki.

Tabela 6: Zawartość sodu w lekach dożylnych i rozcieńczalnikach
Lek	Postać	Siła	Zawartość sodu (mmol)	Dawka dobowa. sodu (mmol)	Rozcieńczalnik	Zawartość sodu (mmol)	Całkowita dzienna zawartość sodu (mmol)
Piperacylina i tazobaktam	Fiolka	4.5g	11,35	34,0	100mL soli fizjologicznej 0,9%	15,4	80
Erytromycyna	Fiolka	1g	0.0	0,0	1000mL soli fizjologicznej 0,9%	154,0	616
Klarytromycyna	Fiolka	500mg	1,0	2.0	250mL soli fizjologicznej 0,9%	38,5	79
Co-trimoxazol (na zapalenie płuc Pneumocystis carinii) 64kg	Fiolka	480mg/5mL	1.7	27,2	500mL glukozy 5%	0,0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 para	Fiolka	1 para/5mL	6.8	41,0	100mL soli fizjologicznej 0,9%	15,4	87
Źródło: Dane zaczerpnięte z Elektronicznego Kompendium Leków Piperacylina i tazobaktam 4,5g w 100mL soli fizjologicznej 0,9% trzy razy na dobę = 80mmol/dobę Erytromycyna 1g w 1L soli fizjologicznej cztery razy na dobę = 616mmol/dobę Klarytromycyna 500mg w 250mL soli fizjologicznej 0.9% dwa razy dziennie = 79mmol/dobę Co-trimoksazol 120mg/kg dla pacjenta o wadze 64kg implikuje 16 ampułek (4 ampułki w 500ml cztery razy dziennie) = 27mmol/dobę Pabrinex 2 pary w 100mL soli fizjologicznej 0.9% trzy razy dziennie = 87mmol/dobę

Tabela 6 pokazuje, że przepisanie Tazocyny® (piperacylina i tazobaktam; Pfizer, Surrey, Wielka Brytania) 4,5g trzy razy dziennie w 100mL NaCl 0,9% doda pacjentowi 80mmol sodu, co prawdopodobnie będzie jego całkowitym zapotrzebowaniem na sód na 24 godziny. Erytromycyna powinna być rozcieńczona w 1L płynu do podawania obwodowego (zalecenia dotyczące marki różnią się); dodaje to ponad 600mmol Na+. Rozcieńczenie erytromycyny glukozą daje mniej stabilną mieszaninę, ale znacznie zmniejsza ładunek sodu. Jeśli dostępny jest centralny cewnik żylny, można podać 1 g w 100 ml, zmniejszając w ten sposób ładunek sodu do 62 mmol. Zmiana makrolidu na klarytromycynę zmniejsza częstotliwość dawkowania do dwóch razy na dobę i objętość rozcieńczalnika do 500 ml na dobę, a tym samym ładunek sodu do 79 mmol. Ko-trimoksazol dla Pneumocystis jiroveci
lub P. carinii (120mg/kg) daje obliczoną dawkę dobową 15-25 ampułek 480mg. Dawka dobowa jest zazwyczaj dzielona na cztery porcje. Bardzo pomocne może być podzielenie na całe ampułki i rozpuszczenie każdej dawki w 500 ml danego rozcieńczalnika w celu ułatwienia podawania; jednak często jest to trudne do przepisania. To ogromne obciążenie objętościowe może być zmniejszone, jeśli dostępny jest centralny dostęp żylny. Dawkowanie Pabrinexu® (Kyowa Kirin, Tokio) może być różne, ale duża dawka u pacjentów z uzależnieniem od alkoholu również dostarcza znacznego ładunku sodu.

Inne ważne kwestie dotyczące składu preparatu pojawiają się podczas stosowania tabletek musujących, które często zawierają wodorowęglan sodu (patrz tabela 7). Wiele nowszych tabletek ulegających orodspersji nie zawiera sodu.

Tabela 7: Zawartość sodu w tabletkach rozpuszczalnych/preferencyjnych
Produkt	Dawka	Sód. (mmol)	Potas (mmol)	Fosforan (mmol)
Paracetamol rozpuszczalny	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 tabletka	0,1	12,0	0,0
Fosforan Sandoz® (HK Pharma)	1 tabletka	20.4	3,1	16,1
Prednizolon rozpuszczalny	5mg tabletka	1,2	0,0	0,0
Źródło: Dane pobrane z eMC

Podsumowanie

Uzyskanie optymalnego nawodnienia jest istotnym elementem holistycznej opieki nad pacjentem. Farmaceuci i pracownicy służby zdrowia muszą być świadomi pięciu zasad dożylnej płynoterapii u osób dorosłych przebywających w szpitalu i być w stanie rozpoznać konsekwencje niewłaściwie prowadzonej dożylnej płynoterapii (np. obrzęk płuc, obrzęk obwodowy, zmniejszenie objętości ciała i wstrząs). Ze względu na brak literatury NICE zaleca dalsze badania nad częstością występowania powikłań podczas i w wyniku dożylnej płynoterapii
.

• Ten artykuł został zaktualizowany 18 grudnia 2018 r. w celu poprawienia błędu w tabeli 7. Zawartość sodu firmy Sando-K i zawartość fosforanów firmy Phosphate Sandoz były każda o 0,1 mmol niższa niż to, co jest dokładne. Oba zostały teraz poprawione.

.