Kort meddelelse

Permanente tatoveringer har vundet enorm popularitet i de sidste 20 år blandt den vestlige befolkning. I Europa anslås prævalensen af tatoveringer at ligge på omkring 10 % (1, 2), med den højeste prævalens blandt de 20-35-årige (25 %) (2). I Finland anslås det i øjeblikket, at 15 % af de 20-30-årige personer er tatoverede (3). Tatoveringsfarver er i øjeblikket en kombination af organiske farvestoffer, metalsalte og forskellige tilsætningsstoffer, herunder opløsningsmidler, såsom isopropanol, og konserveringsmidler (4). Flere publikationer har kastet lys over mulige giftige eller kræftfremkaldende forbindelser, der kan blive introduceret i huden eller udvikles in situ som biprodukter under forskellige forhold (f.eks. UV-lys eller lasereksponering) (5-8). Det er først for nylig, at de europæiske lande og Europarådet er begyndt at træffe foranstaltninger vedrørende markedsføringen af tatoveringsblæk, især ved at trække nogle blækprodukter, der indeholdt potentielt farlige komponenter, tilbage fra markedet (9). Sammensætningen af tatoveringsblæk er dog stadig ikke underlagt en streng ensartet regulering. Der findes heller ikke på nuværende tidspunkt nogen test til at vurdere sikkerheden af blæk til tatoveringsformål. Selv om farvestoffet ophobes i lokale lymfeknuder, hvilket er en velkendt konsekvens af tatovering (7, 10), er de potentielle lokale og systemiske kræftfremkaldende virkninger af tatoveringer og tatoveringsblæk indtil videre uklare. Vi rapporterer her yderligere to tilfælde af melanom, der udviklede sig på tatoveringer hos to finske patienter.

CASE REPORTS

Patient 1. I juni 2006 præsenterede en 61-årig kaukasisk finsk mand sig med en inflammatorisk ulcereret tumorplak på højre lår, der lå over en gammel tatovering. Ved undersøgelsen viste det sig, at en overfladisk, omfattende, heterogen og asymmetrisk pigmenteret læsion lå under og omgav tumorlæsionen (fig. 1A). Ifølge patienten udviklede den pigmenterede læsion sig i løbet af de sidste 5 år. Fuldstændig fysisk undersøgelse og computertomografiundersøgelse af hele kroppen var normale. Ekskision af læsionen bekræftede diagnosen overfladisk spredt melanom med en nodulær komponent (Breslow-tykkelse 15 mm, Clark-niveau IV). Sentinel lymfeknudeundersøgelse var negativ. Der var ikke sket noget tilbagefald før 2009, hvorefter der ikke var nogen oplysninger tilgængelige.

Patient 2. I maj 2012 præsenterede en 32-årig kaukasisk finsk mand sig med en 1,3 cm brun, polykromatisk, asymmetrisk læsion på den øverste del af ryggen inden for en stor sort tatovering, der var udført et par år tidligere (Fig. 1B og C). Patienten erkendte, at en lille naevus eksisterede før tatoveringen og gradvist ændrede sig i løbet af de følgende år. En omhyggelig undersøgelse afslørede imidlertid, at kun grænserne af den pigmenterede læsion nåede op til tatoveringstegningen. Den fysiske undersøgelse var ellers normal. Patologien af det kirurgisk fjernede modermærke bekræftede diagnosen af et ikke-ulcereret overfladisk spredt melanom af overfladisk type (Breslow-tykkelse 0,4 mm, Clark-niveau II). Tatoveringspigmenterne var hovedsageligt placeret i den øverste del af den papillære dermis, hovedsageligt omkring kapillærer, på begge de skånede kanter af excisionsgrænserne. Der blev fundet meget få mørke pigmenter på det samme sted som tumorområdet, hvilket bekræfter, at tatovøren højst sandsynligt havde undgået at tatovere over den oprindelige pigmenterede læsion. Patienten har været symptomfri i 12 måneder.

DISKUSSION

Fra 1938 til nu er der rapporteret om ca. 50 tilfælde af hudkræft på tatoveringer, herunder 16 melanomer (for gennemgang se ref 11). I øjeblikket betragtes udviklingen af melanom og ikke-melanom hudkræft på tatoveringer stadig som tilfældig. Denne holdning støttes af flere argumenter: (i) det forholdsvis lave antal rapporterede tilfælde sammenlignet med antallet af tatoverede personer på verdensplan; (ii) efterhånden som prævalensen af tatoveringer og melanom begge stiger i den almindelige befolkning, især blandt unge, stiger risikoen for en tilfældig læsion også. Med andre ord stiger risikoen for at få et tilfældigt melanom på en tatovering med den tatoverede hudoverflade; iii) der er indtil videre ingen tilfælde af flere melanomer på den samme tatovering, hvilket ville være et stærkt signal for en sammenhæng, hvis der ikke er nogen anden risikofaktor for melanom. Et andet indirekte argument mod en sammenhæng kan tages for vores tilfælde. Hvis vi tager i betragtning, at tatoveringsblæk indeholder kræftfremkaldende stoffer, ville man forvente en kvantitativ effekt, dvs. at jo mere blæk, der er tatoveret i huden, jo højere koncentration af kræftfremkaldende komponenter og jo højere risiko for kræft. Den første patients tatovering bestod imidlertid kun af tynde tegninger uden skygger eller udfyldning (fig. 1A), og derfor var koncentrationen af tatoverede pigmenter her ret lav. I vores andet tilfælde var det umuligt at afgøre, om det allerede eksisterende modermærke var et de novo melanom eller en naevus, der sekundært transformerede sig. Nogle tatoverede pigmenter blev fundet inden for melanomet på siderne af læsionen, sandsynligvis tilfældigt, fordi den maligne proces langsomt har udvidet sig mod tatoveringen.

Og selv om forekomsten af hudkræft på tatoveringer fortsat er lav (11), er en bemærkelsesværdig undtagelse keratoacanthomer (12, 13), der er kendt for sin tilbøjelighed til at udvikle sig hurtigt inden for et nyligt traumatiseret område (14). Det bør også bemærkes, at keratoacanthomer hovedsagelig er blevet rapporteret inden for de røde dele af tatoveringer (11), mens de fleste tilfælde af melanomer har udviklet sig inden for mørke tatoveringer, som i vores tilfælde. Regensburger et al. (8) fandt aromatiske polycykliske kulbrinter i nogle sorte blækfarver, hvoraf nogle af dem er klassificeret som kræftfremkaldende 2B. Vi mener imidlertid, at mørke tatoveringer snarere end at have en ægte og direkte kræftfremkaldende virkning blot kan maskere de kliniske ondartede ændringer og forsinke den kliniske diagnose. Det grimme ællingetegn er vanskeligere at påvise, og endelig er det vores erfaring, at dermoskopi er vanskeligere på grund af den eksogene pigmentering (15).

Det er yderst diskutabelt at foreslå enhver person, der ønsker at få en tatovering, at gå til en hudlæge først. Patienter med mange modermærker, atypisk modermærkesyndrom og familiær historie med melanom bør dog absolut søge råd hos en hudlæge, før de tatoverer sig (15). På samme måde bør tatovører være forsigtige, før de tatoverer en patient med mange modermærker. De bør uddannes i, at de i tvivlstilfælde bør udsætte proceduren og henvise kunden til rådgivning hos en hudlæge.

I øvrigt anbefaler vi på det kraftigste, at patologerne altid anvender ICD-koden for tatoveringspigmentering (2013 ICD-10-CM diagnosekode L81.8) i tilfælde af en tumor, der opstår på en tatovering, så fremtidige epidemiologiske undersøgelser vedrørende risikoen for kræft på tatoveringer nemt kan udføres i nationale kræftregistre.

Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.