SNOWMASS, COLO. – Den første nationale undersøgelse nogensinde af indvirkningen af hospitalsvolumen på resultaterne af septummyektomi versus alkoholseptumablation til behandling af obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati fortjener at være praksisændrende, sagde Rick A. Nishimura, MD, på den årlige kardiovaskulære konference i Snowmass.
Forud for offentliggørelsen af disse øjenåbnende data var den konventionelle tankegang, at henvisning til perkutan septumablation var den foretrukne løsning for ældre, stillesiddende patienter med mange komorbide tilstande og en begrænset resterende levetid, mens kirurgisk septummyektomi var den bedste løsning for unge, aktive, relativt sunde patienter på grund af dens imponerende holdbarhed af fordele.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Dr. Rick A. Nishimura
Men selv om resultaterne af myektomi er betydeligt bedre end for septumablation, når de to procedurer udføres på centre med stor volumen, viste den nationale undersøgelse, at 80 % af de myektomier, der blev udført i USA i perioden 2003-2011, faktisk fandt sted på centre, der foretog færre end 20 tilfælde i alt i løbet af den niårige periode. Og dødeligheden på hospitalet og andre vigtige resultater i disse centre med lavt volumen var langt, langt værre, end når operationen blev udført på et af landets omkring to dusin ekspertisecentre for hypertrofisk kardiomyopati, der er anerkendt af Hypertrophic Cardiomyopathy Association.
På samme måde fandt 80 % af alkoholablationerne sted på centre, der foretog mindre end 20 tilfælde i løbet af 9 år. Men succesen med den perkutane procedure var mindre afhængig af store institutionelle mængder. Kun på de centre med det laveste volumen, hvor der i alt blev foretaget mindre end 10 af procedurerne i løbet af 9 år, var dødeligheden af proceduren betydeligt højere – ja, faktisk tre til fire gange højere – end på institutioner med et mellem- eller højt volumen eller på ekspertisecentre, som alle havde lignende dødelighedsprocenter. Det samme gjaldt for antallet af postoperative komplette hjerteblokeringer, der kræver en permanent pacemaker: det var kun signifikant højere på de institutioner med det laveste volumen, ifølge forskerne fra Weill Cornell Medical College i New York (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
“Jeg tror, at bundlinjen er denne: For den patient, der er alvorligt symptomatisk med obstruktion på optimal medicinsk behandling, giver septummyektomi sandsynligvis den bedste chance for fremragende langsigtet symptomatisk forbedring, men mortaliteten afhænger af centret og den kirurgiske ekspertise der, og det gør komplikationer også. Dette er noget godt at vide, som vi aldrig har haft data om før, nemlig at hvis man ikke kan komme til et center med en erfaren kirurg, der foretager myektomier, er det rimeligt at gå til et center, der foretager ablationer, så længe der er en vis erfaring med proceduren der,” sagde dr. Nishimura, professor i kardiovaskulære sygdomme og hypertension ved Mayo Clinic i Rochester, Minn.
Af de 11.248 patienter, der blev behandlet for obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati, som Cornell-forskerne identificerede ved hjælp af Agency for Healthcare Research and Quality National Inpatient Sample-databasen, fik 57% myektomi og 43% ablation. I løbet af undersøgelsesårene steg ablation i popularitet med ca. 50 %, idet den steg fra en årlig rate på 1,6 til 2,5 procedurer pr. million pr. år, mens myektomi faldt fra 2,0 til 1,5 tilfælde pr. million indbyggere pr. år. Men det er ikke det, der er sket på Mayo Clinic og andre ekspertisecentre for hypertrofisk kardiomyopati.
På Mayo Clinic steg f.eks. mængden af septummyektomier fra ca. 50 procedurer om året i 2000 til næsten 250 i 2015. I mellemtiden forblev antallet af alkoholseptalablationsprocedurer stabilt på mindre end 20 om året.
“Med delt beslutningstagning på Mayo er kirurgien steget meget”, sagde Dr. Nishimura. “I en erfaren kirurgs hænder er den operative dødelighed 0,8 %, gradienten forbedres til 3 %, og 94 % af patienterne er postoperativt i New York Heart Association-klasse I eller II efter operationen. Dette varer i årtier. Vi har nu 20-, 30- og 40-årige opfølgningsdata, der viser, at over 90 % af patienterne vil have en fremragende symptomatisk fordel og være i stand til at vende tilbage til en normal livsstil. Septumet kommer ikke tilbage. De er gode for livet. Så det er en vidunderlig operation.”
Den kateterbaserede septumablation har derimod en 4-års overlevelsesrate uden dødsfald, NYHA-klasse III eller IV eller myektomi på 76 %.
“En ud af fire behandlede patienter vil ikke have gavn af den”, understregede kardiologen.
Den perkutane procedure indebærer, at der indsprøjtes alkohol i den septale perforatorarterie, der forsyner det område, hvor der er obstruktion, for at forårsage en lokaliseret MI. I løbet af en periode på flere uger får dette septum til at skrumpe, hvorved udstrømningsvejens obstruktion lettes.
Når proceduren ikke fører til forbedring, skyldes det ofte, at patienten havde en meget lang septal perforatorarterie, og at indførelsen af alkoholen forårsagede en stor MI, hvilket gjorde tingene værre. Eller patienten havde ikke en septalperforatorarterie eller havde en med så mange forgreninger, at kardiologen ikke kunne identificere den rigtige at behandle for at målrette septum.
Dr. Nishimura rapporterede, at han ikke havde nogen økonomiske konflikter.