SNOWMASS, COLO. – Den första nationella studien någonsin av sjukhusvolymens inverkan på resultaten av septummyektomi jämfört med alkoholseptumablation för behandling av obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati förtjänar att förändra praxis, sade Rick A. Nishimura, MD, vid den årliga kardiovaskulära konferensen i Snowmass.
Före offentliggörandet av dessa uppseendeväckande data var det konventionella tänkandet att remiss för perkutan septumablation var det bästa alternativet för äldre, stillasittande patienter med många komorbiditeter och en begränsad återstående livslängd, medan kirurgisk septummyektomi var den bästa lösningen för unga, aktiva, relativt friska patienter på grund av dess imponerande varaktighet av fördelarna.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Dr Rick A. Nishimura
Men även om resultaten av myektomi är betydligt bättre än för septumablation när de två ingreppen utförs på centra med hög volym, visade den nationella studien att 80 % av de myektomier som utfördes i USA under 2003-2011 faktiskt ägde rum på centra som utförde färre än 20 fall sammanlagt under den nioårsperioden. Dödligheten på sjukhus och andra viktiga resultat på dessa centra med låg volym var mycket, mycket sämre än när operationen utfördes på ett av landets cirka två dussin högkvalitativa centra för hypertrofisk kardiomyopati som erkänns av Hypertrophic Cardiomyopathy Association.
På samma sätt utfördes 80 % av alkoholablationerna på centra som utförde färre än 20 fall under nio år. Men framgången för det perkutana förfarandet var mindre beroende av stora institutionsvolymer. Endast vid de centra med lägst volym, där totalt färre än 10 av ingreppen utfördes under 9 år, var mortaliteten i samband med förfarandet betydligt högre – ja, faktiskt tre till fyra gånger högre – än vid institutioner med medelhög eller hög volym eller vid centra för spetskompetens, som alla hade liknande mortalitetssiffror. Samma sak gällde för andelen postoperativa kompletta hjärtblockeringar som krävde en permanent pacemaker: signifikant högre endast vid de institutioner med lägst volym, enligt utredarna från Weill Cornell Medical College i New York (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
”Jag tror att slutsatsen är följande: För den patient som har allvarliga symtom med obstruktion på optimal medicinsk behandling erbjuder septal myektomi förmodligen den bästa chansen till utmärkt långsiktig symtomförbättring, men mortaliteten beror på centret och den kirurgiska expertisen där, och komplikationer gör det också. Detta är något bra att veta som vi aldrig tidigare haft uppgifter om, att om du inte kan komma till ett center med en erfaren kirurg som utför myektomier är det rimligt att gå till ett center som utför ablationer så länge det finns en viss erfarenhet av ingreppet där”, säger dr. Nishimura, professor i kardiovaskulära sjukdomar och hypertoni vid Mayo Clinic i Rochester, Minn.
Av de 11 248 patienter som behandlades för obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati och som Cornell-forskarna identifierade med hjälp av Agency for Healthcare Research and Quality National Inpatient Sample-databasen, fick 57 % myektomi och 43 % genomgick ablation. Under studieåren ökade ablationens popularitet med cirka 50 %, från 1,6 till 2,5 ingrepp per miljon invånare och år, medan myektomi minskade från 2,0 till 1,5 fall per miljon invånare och år. Men det är inte vad som har hänt på Mayo Clinic och andra expertcentrum för hypertrofisk kardiomyopati.
På Mayo Clinic, till exempel, ökade volymen av myektomier på septum från ungefär 50 ingrepp per år år 2000 till nära 250 år 2015. Samtidigt förblev antalet alkoholseptalablationsförfaranden konstant på mindre än 20 per år.
”Med delat beslutsfattande på Mayo har kirurgin gått upp rejält”, säger dr Nishimura. ”I en erfaren kirurgs händer är den operativa dödligheten 0,8 %, gradienten förbättras till 3 % och 94 % av patienterna har postoperativt New York Heart Association klass I eller II. Detta håller i årtionden. Vi har nu 20-, 30- och 40-åriga uppföljningsdata som visar att över 90 % av patienterna kommer att ha en utmärkt symtomatisk fördel och kunna återgå till en normal livsstil. Septumet kommer inte tillbaka. De är bra för livet. Så det är en underbar operation.”
Däremot har kateterbaserad septumablation en 4-årsöverlevnad utan dödsfall, NYHA-klass III eller IV eller myektomi på 76 %.
”En av fyra behandlade patienter kommer inte att ha någon nytta av det”, betonade kardiologen.
Det perkutana ingreppet innebär att man insiderar alkohol i den perforatoriska artär som försörjer det område där hindret finns, i syfte att orsaka en lokaliserad MI. Under en period av flera veckor leder detta till att septum krymper, vilket avlastar utflödesrörets obstruktion.
När ingreppet inte leder till någon förbättring beror det ofta på att patienten hade en mycket lång septalperforatorartär och att insticket av alkoholen orsakade en stor hjärtinfarkt, vilket gjorde saken värre. Eller så hade patienten ingen septalperforatorartär, eller så hade den en artär med så många grenar att kardiologen inte kunde identifiera rätt artär att behandla för att rikta in sig på septum.
Dr Nishimura rapporterade att han inte hade några ekonomiska konflikter.