Diskussion
Der findes i øjeblikket meget lidt litteratur, der undersøger resultaterne af ikkeoperativ behandling af symptomatisk accessorisk naviculae. Case reports udgør størstedelen af den nuværende indsigt, og blandt disse har atleter tendens til at være i fokus frem for den generelle befolkning.6,7 I en nylig case report, der sammenlignede to unge dansere, hvoraf den ene blev behandlet operativt og den anden ikkeoperativt, blev det A fundet, at ikkeoperativ behandling af bracing, taping og fodortoser gav betydelig smertelindring og tilbagevenden til aktiviteter svarende til den patient, der blev behandlet operativt.7 På trods af rapporterede tilfælde af ikkeoperative behandlingsresultater er den generelle effektivitet af ikkeoperativ behandling og den specifikke effektivitet af forskellige behandlingsmodaliteter endnu ikke blevet undersøgt. Vores resultater giver yderligere indsigt i effektiviteten af ikke blot ikkeoperativ behandling, men også af specifikke behandlingsmodaliteter. Resultaterne af vores undersøgelse har til formål at tilvejebringe basisdata, som kirurger kan anvende, når de diskuterer behandlingsmuligheder med patienter og familier.
Den nyere litteratur har antydet, at ikke alle symptomatiske accessoriske naviculae responderer ens på ikkeoperativ behandling.7,8 En retrospektiv undersøgelse af Jegal et al. fandt, at atleter med symptomatiske accessoriske naviculae-smerter har symptomer, der er mere refraktære over for konservativ behandling sammenlignet med den generelle befolkning.8 Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt operation kan overvejes tidligere hos de patienter, hvis symptomer synes at opstå som et direkte resultat af sportsaktivitet. I vores undersøgelse er det svært at afgøre årsagen som følge af sportsaktivitet i forhold til andre traumer, da dette ikke er et almindeligt spørgsmål, der stilles under den indledende undersøgelse, som i sidste ende ville ændre behandlingsbeslutningerne. Endvidere kan patienter, der er aktive inden for konkurrencesport, have en lavere tærskel for at vælge operativ indgriben. Baseret på vores resultater var der gennemsnitligt behov for 2,1 ikkeoperative forsøg, der strakte sig over gennemsnitligt 8,0 måneder, hvilket kan have stor betydning for tilbagevenden til sport for dem, der er involveret i flere konkurrerende sportsaktiviteter.
Det er ofte vanskeligt at skelne smerter fra symptomatisk accessorisk navicular fra andre ætiologier, såsom tibialis posterior tendonitis. Denne skelnen kan gøres mere udfordrende, når patienterne har svært ved at udpege, hvorfra smerten udgår. For at afhjælpe dette i vores undersøgelse blev der lagt særlig vægt på den fysiske undersøgelse, hvor der blev lagt vægt på, at patienten kun følte ømhed over navicularknoglen frem for langs tibialis posterior-senen. Samtidig pes planus var en anden medvirkende faktor, der blev taget i betragtning. Der er flere radiografiske vinkler, der er blevet beskrevet til bestemmelse af pes planus. Forfatterne foretrækker at anvende både Meary’s vinkel og calcaneal pitch angle til radiografisk bestemmelse af pes planus. En Meary-vinkel på over 10 grader (normalt interval på 0 til 10°) eller en calcaneal pitch-vinkel på under 15 grader (normalt interval på 15 til 30°) blev anset for at være diagnostisk for pes planus.9-11 Der var 17,6 % af patienterne, som påviste pes planus ved hjælp af Meary-vinkel, mens 21,5 % påviste pes planus ved hjælp af calcaneal pitch-vinkel. Tidligere undersøgelser har rapporteret om prævalensrater af pes planus i den pædiatriske befolkning på mellem 4 og 44 %.12-14 Raterne af pes planus fra den aktuelle undersøgelse understøtter disse resultater, men med de forskellige metoder, som praktiserende læger anvender til at diagnosticere pes planus, er der en vis variation mellem undersøgelserne. Litteraturen tyder også på, at en accessorisk naviculae ikke spiller nogen rolle for udviklingen af pes planus og omvendt.15,16 Desuden er graden af pes planus ikke forbundet med symptomernes sværhedsgrad hos patienter med accessoriske naviculae.15,16
Det er også vanskeligt at afgøre succesen af ikkeoperativ behandling, da smertetærsklerne varierer så meget fra person til person. I vores undersøgelse oplevede 28 % af patienterne fuldstændig smertelindring med ikkeoperativ behandling, mens 31 % krævede operativ indgriben. De resterende 41 % af vores patienter gennemgik i første omgang ikkeoperativ behandling og udviste ved efterfølgende besøg delvis smertelindring og blev anbefalet opfølgning efter behov på grundlag af klinisk forbedring. Effektiviteten af ikke-operativ behandling varierer sandsynligvis også baseret på faktorer som f.eks. baselineaktivitetsniveau og alder, og det ville være gavnligt med subgruppeanalyser for at bestemme mere specifikke karakteristika for dem, der opnåede fuldstændig smertelindring med ikke-operativ behandling. Desuden er der behov for en mere standardiseret tilgang til vurdering af smertelindring hos børn. Mens patientrapporterede resultatmålinger (PRO’er) er blevet standardbehandling i den voksne befolkning, er der hos børn begrænset dokumentation, der viser effektiviteten af PRO’er i pædiatrisk ortopædisk praksis.21
En svaghed ved vores undersøgelse er det lille antal patienter, der kan danne grundlag for anbefalinger. Den patientpopulation, der er repræsenteret i denne undersøgelse, kan dog antyde tendenser, som er nyttige i forbindelse med vurdering og behandlingsplanlægning.
Der er i øjeblikket intet i den aktuelle litteratur, der undersøger den potentielle effektivitet af forskellige ikkeoperative behandlinger af symptomatiske accessoriske naviculae med symptomer. Der findes heller ingen aktuel litteratur, der har til formål at hjælpe med at styre diskussionerne med henblik på beslutningstagning om tilgængelig ikkeoperativ behandling. Denne undersøgelse er en ny udforskning af effektiviteten af ikkeoperativ behandling af symptomatiske accessoriske naviculae.
Sammenfattende kan resultaterne af denne undersøgelse bruges af klinikere til at rammesætte diskussioner omkring behandlingsmuligheder for symptomatiske accessoriske naviculae med både patienter og deres familier. Yderligere forskning er berettiget til at bestemme den nødvendige varighed og type af ikkeoperativ behandling, blandt de mest almindeligt anvendte, der er mest succesfuld med hensyn til at give smertelindring.