Discussion
Obecnie istnieje bardzo mało literatury badającej wyniki nieoperacyjnego leczenia objawowych naviculae. Opisy przypadków stanowią większość obecnego wglądu, a wśród nich sportowcy są w centrum uwagi w stosunku do populacji ogólnej.6,7 W ostatnim opisie przypadku porównującym dwie młodociane tancerki, z których jedna była leczona operacyjnie, a druga nieoperacyjnie, stwierdzono, że leczenie nieoperacyjne polegające na stosowaniu usztywnienia, tapingu i wkładek ortopedycznych na stopę przyniosło znaczne złagodzenie bólu i powrót do aktywności podobnej jak u pacjentki leczonej operacyjnie.7 Pomimo opisanych przypadków wyników leczenia nieoperacyjnego, ogólna skuteczność leczenia nieoperacyjnego i specyficzna skuteczność różnych metod leczenia nie zostały jeszcze zbadane. Nasze wyniki dostarczają dalszego wglądu w skuteczność nie tylko leczenia nieoperacyjnego, ale także specyficznych metod leczenia. Wyniki naszego badania mają na celu dostarczenie danych wyjściowych dla chirurgów, które mogą być wykorzystane podczas omawiania opcji leczenia z pacjentami i ich rodzinami.
Późniejsze piśmiennictwo sugeruje, że nie wszystkie objawowe pomocnicze naviculae odpowiadają podobnie na leczenie nieoperacyjne.7,8 Retrospektywne badanie przeprowadzone przez Jegal i wsp. wykazało, że sportowcy z objawowym bólem w obrębie naviculares mają objawy, które są bardziej oporne na leczenie zachowawcze w porównaniu z populacją ogólną.8 Nasuwa się więc pytanie, czy nie należałoby wcześniej rozważyć leczenia operacyjnego u tych pacjentów, u których objawy wydają się być bezpośrednim skutkiem uprawiania sportu. W naszym badaniu trudno jest określić przyczynę spowodowaną aktywnością sportową w porównaniu z innymi urazami, ponieważ nie jest to częste pytanie zadawane podczas wstępnych badań, które ostatecznie wpłynęłoby na decyzje dotyczące leczenia. Co więcej, pacjenci uprawiający sport wyczynowo mogą mieć niższy próg, przy którym decydują się na interwencję operacyjną. W oparciu o nasze wyniki, średnio 2.1 nieoperacyjnych prób było wymaganych przez średnio 8.0 miesięcy, co może mieć duży wpływ na powrót do sportu dla tych, którzy są zaangażowani w wiele wyczynowych aktywności sportowych.
Często trudno jest odróżnić ból od objawowej akcesoryjnej navicular od innych etiologii, takich jak tibialis posterior tendonitis. Rozróżnienie to może być trudniejsze, gdy pacjenci mają problem z określeniem miejsca, z którego ból pochodzi. W celu złagodzenia tego problemu w naszym badaniu szczególną uwagę zwrócono na badanie fizykalne, kładąc nacisk na to, aby pacjent odczuwał punktową tkliwość tylko nad kością piętową, a nie na długości ścięgna piszczelowego tylnego. Innym branym pod uwagę czynnikiem był współistniejący pes planus. Istnieje kilka kątów radiograficznych, które zostały opisane w celu określenia pes planus. Autorzy preferują stosowanie zarówno kąta Meary’ego jak i kąta nachylenia kości piętowej do radiograficznego określenia pes planus. Kąt Meary’ego większy niż 10 stopni (normalny zakres od 0 do 10°) lub kąt nachylenia kości piętowej mniejszy niż 15 stopni (normalny zakres od 15 do 30°) uznano za diagnozę pes planus.9-11 U 17,6% pacjentów stwierdzono pes planus przy użyciu kąta Meary’ego, a u 21,5% przy użyciu kąta nachylenia kości piętowej. Poprzednie badania wykazały częstość występowania pes planus w populacji dziecięcej od 4 do 44%.12-14 Częstość występowania pes planus w obecnym badaniu potwierdza te ustalenia, jednak ze względu na różne metody stosowane przez lekarzy do diagnozowania pes planus, istnieją pewne różnice pomiędzy badaniami. Literatura sugeruje również, że dodatkowy staw skokowy nie odgrywa roli w rozwoju pes planus i odwrotnie.15,16 Ponadto stopień zaawansowania pes planus nie jest związany z nasileniem objawów u pacjentów z dodatkowymi stawami skokowymi.15,16
Trudno jest również określić sukces leczenia nieoperacyjnego, biorąc pod uwagę, że progi bólowe różnią się tak bardzo u poszczególnych osób. W naszym badaniu u 28% pacjentów uzyskano całkowitą ulgę w bólu dzięki postępowaniu nieoperacyjnemu, podczas gdy 31% wymagało interwencji chirurgicznej. Pozostałych 41% naszych pacjentów było początkowo leczonych nieoperacyjnie, a podczas kolejnych wizyt wykazywali częściową ulgę w dolegliwościach bólowych i otrzymali zalecenie kontynuacji leczenia w zależności od potrzeb, w oparciu o poprawę stanu klinicznego. Skuteczność leczenia nieoperacyjnego prawdopodobnie różni się również w zależności od takich czynników jak wyjściowy poziom aktywności i wiek, a analizy podgrup byłyby korzystne w celu określenia bardziej specyficznych cech tych, którzy osiągnęli całkowitą ulgę w bólu dzięki postępowaniu nieoperacyjnemu. Ponadto, uzasadnione jest bardziej wystandaryzowane podejście do oceny uśmierzania bólu u dzieci. Podczas gdy pomiary wyników zgłaszanych przez pacjentów (PROs) stały się standardem opieki w populacji dorosłych, u dzieci istnieją ograniczone dowody wskazujące na skuteczność PROs w praktyce ortopedii dziecięcej.21
Słabą stroną naszego badania jest mała liczba pacjentów, na podstawie której można sformułować zalecenia. Jednakże populacja pacjentów reprezentowana w tym badaniu może sugerować trendy, które są przydatne w ocenie i planowaniu leczenia.
W aktualnym piśmiennictwie nie ma nic, co badałoby potencjalną skuteczność różnych nieoperacyjnych metod leczenia objawowych, dodatkowych naviculae. Nie ma również aktualnego piśmiennictwa mającego na celu pomoc w prowadzeniu dyskusji przy podejmowaniu decyzji o dostępnym leczeniu nieoperacyjnym. Niniejsze badanie stanowi nowatorską eksplorację skuteczności leczenia nieoperacyjnego w objawowych naviculae.
Podsumowując, wyniki tego badania mogą być wykorzystane przez klinicystów w dyskusji na temat możliwości leczenia objawowych naviculae zarówno z pacjentami, jak i ich rodzinami. Uzasadnione są dalsze badania w celu określenia niezbędnego czasu trwania i rodzaju leczenia nieoperacyjnego, spośród najczęściej stosowanych, które jest najbardziej skuteczne w łagodzeniu bólu.
.