Denguechok | Minions

Håndtering

WHO har udstedt retningslinjer for håndtering af denguechok. En stor del af evidensen om terapeutiske foranstaltninger ved dengue er fra børn, og der mangler evidens fra voksne . Der er behov for tæt overvågning, da chok kan udvikle sig hurtigt, og overflytning til en intensivafdeling er indiceret. Patienten bør holdes under nøje observation. Puls, blodtryk og vejrtrækning bør overvåges – om muligt kontinuerligt eller mindst hvert 15. minut. Iltmætningen skal overvåges ved hjælp af et pulsoximeter, og der skal gives ilt via ansigtsmaske. Der skal indsættes to bredborede kanyler til venøs adgang. Der skal udtages blod til gruppering og krydsmatchning, blodurinstof, serumelektrolytter, leverfunktionstest, fuld blodtælling, protrombintid og c-reaktivt protein. Der kan anvendes paracetamol til at kontrollere feberen.

Den eneste kendte effektive behandling i DSS er rettidig og aggressiv væskeoplivning. Der er ikke gennemført forsøg, hvor man har sammenlignet brugen af intravenøse væsker med placebo på grund af indlysende etiske overvejelser. Væsker, der anvendes til volumenudvidelse, omfatter normal saltvand, Ringerlaktat, 5 % glukose fortyndet 1:2 eller 1:1 i normal saltvand, plasma, plasmaerstatning eller 5 % albumin. Der er ingen dokumentation for, at kolloider er bedre end krystalloider til genoplivning. Tre undersøgelser, der er gennemført i Vietnam, har sammenlignet brugen af krystalloider og kolloider. Dung et al. sammenlignede fire IV-væskeordninger (Ringerlaktat, normal saltvand, 3 % gelatine og dextran 70) hos 50 børn i alderen 5-15 år med denguechok; der blev ikke set nogen forskel i forekomsten eller varigheden af chok mellem grupperne. Der blev ikke set nogen forskel mellem væskebehovet af krystalloider eller kolloider. Alle patienterne kom sig. Undersøgelsen blev dog anset for at være underdimensioneret til at påvise en forskel mellem de to grupper. Ngo et al. gennemførte en større undersøgelse, hvor de samme væskeskemaer blev sammenlignet med 230 børn i alderen 1-15 år. Undersøgelsen omfattede en større andel af patienter med mere alvorlige grader af DHF. Selv om der blev vist en tendens til fordel med kolloider frem for krystalloider, blev der ikke påvist en klar forskel mellem de fire regimer. Subgruppeanalyser viste, at mere alvorligt syge patienter kan have gavn af tidlig administration af kolloider. Wills et al. sammenlignede tre væskeskemaer (Ringerlaktat, dextran 70 og 6 % hydroxyethylstivelse) hos 512 børn i alderen 2-15 år med denguechok. Forfatterne stratificerede undersøgelsespopulationen i to grupper; moderat chok (pulstryk >10 og <20 mmHg) og alvorligt chok (pulstryk <10 mmHg). Patienter med moderat chok (n = 383) blev randomiseret til at modtage Ringerlaktat, dextran eller stivelse, og patienterne i alvorligt chok (n = 129) blev randomiseret til at modtage dextran eller stivelse. Der blev ikke set nogen statistisk signifikante forskelle i nogen af sværhedsgrupperne i kravet om kolloid efter den første chokepisode, i mængderne af rescue-kolloid, i den samlede parenterale væske, der blev administreret, eller i antallet af dage på hospitalet. Forfatterne konkluderede, at behandling med kolloider ikke gav nogen fordel i forhold til behandling med Ringerlaktat hos patienter med moderat chok. Hos patienter med alvorligt chok blev der ikke påvist nogen klar fordel med hverken stivelse eller dextran. På trods af, at der ikke er nogen dokumentation for brugen af kolloider hos patienter med alvorligt chok, mente forfatterne, at det ville være uetisk at sammenligne kolloider med krystalloider hos sådanne patienter, da det generelt er accepteret, at kolloider er nødvendige i tilfælde af alvorligt chok.

Den ideelle dosis af væsker er ikke blevet undersøgt i kliniske forsøg, og anbefalingerne er baseret på praksis i centre, der har behandlet et stort antal tilfælde. I tilfælde af chok bør væsker administreres som en hurtig (over mindre end 20 min) intravenøs bolus på 10-20 ml/kg kropsvægt. Hvis choket fortsætter, og hæmatokriten stiger, bør der gives plasma, plasmasubstitutter eller albumin som en hurtig bolus og om nødvendigt gentages til en samlet dosis på 20-30 ml/kg kolloid. Hvis choket fortsætter, og især hvis hæmatokriten falder, kan det være nødvendigt med en frisk fuldblodstransfusion (10 ml/kg). Ved korrekt anvendelse af væskeoplivning i DSS har det vist sig, at dødeligheden er <0,2 %. Det er vigtigt at reducere de intravenøse væsker, når patienten er ved at komme sig, da overhydrering kan resultere i intravaskulær væskeoverbelastning, når den vaskulære permeabilitet vender med genopretningen.

Transfusioner af blodplader gives normalt til patienter, der udvikler alvorlige hæmoragiske manifestationer eller har meget lave blodpladetal, selv om det nøjagtige blodpladetal, ved hvilket blodpladetal der bør gives blodplader, ikke er blevet defineret. Transfunderede trombocytter overlever kun i en meget kort periode hos patienter med chok-syndrom. Graden af forhøjelse af cirkulerende trombocytter efter transfusion varierer direkte med mængden af transfunderede trombocytter og omvendt med graden af chok. Blodtransfusion er nødvendig hos patienter med alvorlige blødninger. Der er visse tegn på fordele ved transfusion af frisk frosset plasma med henblik på at øge antallet af blodplader, selv om virkningen af plasmatransfusion ved denguechok ikke er blevet undersøgt i et kontrolleret klinisk forsøg.

Den rolle, som kortikosteroider spiller, diskuteres ikke i WHO’s retningslinjer for behandling af denguechok. Selv om kortikosteroider har forskellige immunosupprimerende virkninger, er der meget begrænset dokumentation for gavnlige virkninger af kortikosteroider på de forstyrrede immunologiske mekanismer ved dengue. Hos patienter med ARDS har det vist sig, at højdosis kortikosteroider reducerer niveauerne af cytokinerne TNF-α, interleukin (IL)-1β, IL-6 og IL-8. Medin et al. viste imidlertid, at der ikke blev set nogen reduktion af IL-8 efter behandling med dexamethason hos patienter med dengue. Ingen andre undersøgelser har undersøgt virkningerne af kortikosteroider på cytokinkaskaden. Kliniske forsøg med kortikosteroider har hidtil ikke været entydige og har for størstedelens vedkommende været underpowerede og af ringe metodologisk kvalitet. Nogle af de tidlige undersøgelser viste mulige gavnlige virkninger af kortikosteroider ved denguechok. Min et al. påviste i en randomiseret kontrolleret undersøgelse af børn med DSS behandlet med hydrokortison en statistisk signifikant mortalitetsfordel med kortikosteroider hos børn på 8 år og derover, selv om denne fordel ikke blev set hos yngre børn. Futrakul et al. rapporterede en serie på 22 børn med shock syndrom, som blev behandlet med pulserende methylprednisolonbehandling vs. saltvand og plasmaerstatning. Ni ud af 11 børn i den kortikosteroidbehandlede gruppe overlevede, mens alle børn i gruppen, der blev behandlet med saltvand og plasmaerstatning, døde. Der blev set en signifikant hæmodynamisk forbedring hos de ni overlevende efter indgift af methylprednisolon. Denne undersøgelse var ikke-blindet og ikke-randomiseret. Senere undersøgelser af kortikosteroider i forbindelse med dengue har imidlertid alle ikke vist nogen fordel hverken med hensyn til overlevelse eller hæmodynamisk forbedring, og en Cochrane-gennemgang om emnet konkluderede, at der ikke var beviser for fordele ved at anvende kortikosteroider i DSS. Det skal bemærkes, at de tidligere undersøgelser har været små: det samlede antal patienter i alle de randomiserede kontrollerede undersøgelser var 284. Af tre andre ikke-randomiserede undersøgelser viste en undersøgelse ingen fordel, en undersøgelse viste en overlevelsesfordel, og en meget lille undersøgelse viste en hæmodynamisk forbedring, herunder en tilsyneladende forbedring af plasmalækage. Alle disse undersøgelser var underpowerede, blev gennemført for lang tid siden og har kun undersøgt børn. Der er ingen dokumentation fra kliniske forsøg vedrørende effekten af kortikosteroider hos voksne.

Erstatningsdoser af kortikosteroider menes at forbedre mortaliteten og varigheden af chok hos patienter med septisk chok, som viste et afstumpet adrenokortikalt respons på ACTH-stimuleringstesten. Kortisolniveauet er lavt i en undergruppe af patienter med septisk chok, og et afstumpet kortisolrespons på ACTH-stimulering er forbundet med dårlig prognose. I modsætning hertil er kortisolniveauet højt i DHF i både den akutte og den rekonvalescerende fase. Der er ikke undersøgt en sammenhæng mellem kortisolniveauer og prognose i forbindelse med denguefeber. Selv om nogle klinikere bruger steroider i behandlingen, er der på nuværende tidspunkt ingen klare beviser for at retfærdiggøre brugen af kortikosteroider i behandlingen af DSS. Der er et klart behov for tilstrækkeligt drevne, randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede kliniske forsøg hos både børn og voksne for fuldt ud at evaluere den mulige fordel eller mangel på fordel af kortikosteroider ved dengueinfektion.

Som kortikosteroider nævnes placeringen af IV-immunoglobuliner (IVIG) heller ikke i WHO’s retningslinjer for behandling af dengue. Teoretisk set kan de immunmodulerende virkninger af IVIG postuleres at have virkninger på den denguevirus-inducerede cytokinkaskade. IVIG udløser selektivt produktionen af IL-1-receptorantagonist (IL-1ra) og forhindrer også dannelsen af komplementmembranangrebskomplekset (C5b-9) og den efterfølgende komplementmedierede vævsskade. Der er begrænset dokumentation for, at IVIG er gavnlig ved behandling af septisk shock hos nyfødte, og en metaanalyse har vist en samlet reduktion i dødeligheden hos voksne med svær sepsis/septisk shock.

Ostranoff et al. rapporterede en serie af fem patienter i Brasilien med dengue og svær trombocytopeni, som blev behandlet med IVIG (500 mg/kg/dag infusioner over 3 timer i 5 dage). Der blev set en klinisk forbedring sammen med en forbedring af trombocyttallet hos disse patienter. Det eneste offentliggjorte randomiserede kontrollerede forsøg, der undersøgte effekten af IVIG på trombocytopeni, viste ingen fordele; IVIG syntes ikke at have nogen effekt på trombocyttallet. Alvorligt syge patienter med blødning eller chok blev udelukket fra denne undersøgelse, og derfor blev de mulige virkninger af IVIG på DSS ikke undersøgt. En vigtig konklusion var, at IVIG var sikkert, idet der ikke blev konstateret nogen væsentlige bivirkninger under forsøget. Alejandria omtaler et upubliceret randomiseret kontrolleret forsøg udført i Filippinerne, som sammenlignede behandling med IVIG med placebo hos børn med DSS. Denne undersøgelse viste en betydelig reduktion af dødeligheden ved IVIG-behandling. Samlet set er der dog på nuværende tidspunkt ikke tilstrækkelig evidens til at fremsætte nogen anbefaling vedrørende brugen af IVIG ved denguechok.

Carbazochrome natriumsulfonat (AC-17) er et hæmostatisk lægemiddel med en kapillærstabiliserende virkning. Det har vist sig at reducere den vaskulære hyperpermeabilitet induceret af vasoaktive stoffer gennem en agonist-induceret hæmning af phosphoinositidhydrolyse. Dets virkning på DSS er blevet undersøgt i et randomiseret klinisk forsøg (RCT), der blev gennemført på 95 thailandske børn. Det primære resultatmål var forebyggelse af kapillær lækage, hvilket fremgik af tilstedeværelsen af pleural effusion, og det sekundære resultat var forebyggelse af chok. Der blev ikke set noget bevis for fordel i nogen af resultatmålene ved behandling af DSS med AC-17, selv om undersøgelsen var underdimensioneret til at påvise en potentiel behandlingsfordel.

Et RCT sammenlignede brugen af nasalt kontinuerligt positivt luftvejstryk (NCPAP) vs. ilt via maske hos patienter med DSS og akut respirationssvigt. Undersøgelsen blev gennemført hos 37 vietnamesiske børn. Det primære resultatmål var en PaO2>80 mmHg efter 30 min. Selv om undersøgelsen var lille, mindskede NCPAP effektivt hypoxæmien og reducerede antallet af børn, der krævede intubation og ventilation. NCPAP synes således at være en effektiv behandling ved akut respirationssvigt i forbindelse med DSS.

Den rolle, som forskellige inotrope og vasopressormidler spiller i forbindelse med denguechok, er ikke blevet undersøgt i kliniske forsøg. Vasopressormidler som noradrenalin og dopamin er indiceret ved chok, der ikke reagerer på væsker, men der foreligger ingen kliniske forsøg om deres anvendelse ved dengue. I tilfælde af hjertedysfunktion er det hensigtsmæssigt at anvende kardialt inotrope lægemidler som dobutamin eller adrenalin i kombination med en vasopressor, selv om der igen ikke foreligger nogen evidens.