Denguechock | Minions

HANTERING

WHO har utfärdat riktlinjer för hantering av denguechock. En stor del av bevisen för terapeutiska åtgärder vid dengue är från barn, och bevis från vuxna saknas . Det krävs noggrann övervakning eftersom chock kan utvecklas snabbt och överföring till en intensivvårdsavdelning är indicerad. Patienten bör hållas under noggrann observation. Puls, blodtryck och andning bör övervakas – kontinuerligt om möjligt eller åtminstone var 15:e minut. Syremättnaden bör övervakas med en pulsoximeter och syre bör ges med ansiktsmask. Två bredborrade kanyler ska sättas in för venös åtkomst. Blodprov bör tas för gruppering och korsmatchning, blodurea, serumelektrolyter, leverfunktionstester, fullständig blodstatus, protrombintid och c-reaktivt protein. Paracetamol kan användas för att kontrollera febern.

Den enda kända effektiva behandlingen vid DSS är snabb och aggressiv vätskeåterupplivning. Inga studier har genomförts där man har jämfört användningen av intravenösa vätskor med placebo på grund av uppenbara etiska överväganden. Vätskor som används för volymexpansion inkluderar normal koksaltlösning, Ringerlaktat, 5 % glukos utspädd 1:2 eller 1:1 i normal koksaltlösning, plasma, plasmasubstitut eller 5 % albumin. Det finns inga bevis för att kolloider är överlägsna kristalloider vid återupplivning. I tre studier som genomförts i Vietnam har man jämfört användningen av kristalloider och kolloider. Dung et al. jämförde fyra IV-vätskeregimer (Ringerlaktat, normal koksaltlösning, 3 % gelatin och dextran 70) hos 50 barn i åldern 5-15 år med denguechock. Ingen skillnad sågs mellan vätskebehovet av kristalloider eller kolloider. Alla patienter återhämtade sig. Studien ansågs dock vara otillräcklig för att upptäcka en skillnad mellan de två grupperna. Ngo et al. genomförde en större studie där man jämförde samma vätskebehandlingar hos 230 barn i åldern 1-15 år. Studien omfattade en större andel patienter med svårare grader av DHF. Även om en tendens till fördel med kolloider jämfört med kristalloider visades, påvisades ingen tydlig skillnad mellan de fyra regimerna. Subgruppsanalyser visade att svårare sjuka patienter kan gynnas av tidig administrering av kolloider. Wills et al. jämförde tre vätskeregimer (Ringerlaktat, dextran 70 och 6 % hydroxyetylstärkelse) hos 512 barn i åldern 2-15 år med denguechock. Författarna stratifierade studiepopulationen i två grupper; måttlig chock (pulstryck >10 och <20 mmHg) och svår chock (pulstryck <10 mmHg). Patienter med måttlig chock (n = 383) randomiserades till att få Ringerlaktat, dextran eller stärkelse och de med svår chock (n = 129) randomiserades till att få dextran eller stärkelse. Inga statistiskt signifikanta skillnader sågs i någon av svårighetsgrupperna när det gällde behovet av kolloid efter den första chockepisoden, volymerna av räddningskolloid, den totala mängden parenteral vätska som administrerades eller antalet dagar på sjukhuset. Författarna drog slutsatsen att behandling med kolloider inte gav någon fördel jämfört med behandling med Ringerlaktat hos patienter med måttlig chock. Hos patienter med svår chock kunde ingen tydlig fördel med vare sig stärkelse eller dextran påvisas. Trots att det inte finns några bevis som stöder användningen av kolloider hos patienter med svår chock ansåg författarna att det skulle vara oetiskt att jämföra kolloider med kristalloider hos sådana patienter eftersom det är allmänt accepterat att kolloider behövs vid svår chock.

Den ideala dosen av vätskor har inte studerats i kliniska prövningar, och rekommendationerna är baserade på praxis vid centra som har behandlat ett stort antal fall. Vid chock bör vätskor administreras som en snabb (under mindre än 20 minuter) intravenös bolus på 10-20 ml/kg kroppsvikt. Om chocken kvarstår och hematokriten stiger ska plasma, plasmasubstitut eller albumin ges som en snabb bolus och vid behov upprepas till en total dos på 20-30 ml/kg kolloid. Om chocken kvarstår, och särskilt om hematokriten sjunker, kan ny helblodstransfusion krävas (10 ml/kg). Med lämplig användning av vätskeåterupplivning vid DSS har mortaliteten visat sig vara <0,2 %. Det är viktigt att minska de intravenösa vätskorna när patienten återhämtar sig, eftersom överhydrering kan leda till intravaskulär vätskeöverbelastning när den vaskulära permeabiliteten vänder med återhämtningen.

Transfusioner av blodplättar ges vanligen till patienter som utvecklar allvarliga blödningsmanifestationer eller som har ett mycket lågt antal blodplättar, även om det exakta antalet blodplättar vid vilket antal blodplättar som ska ges inte har definierats. Transfunderade trombocyter överlever endast under mycket kort tid hos patienter med chocksyndrom. Graden av förhöjning av cirkulerande trombocyter efter transfusion varierar direkt med mängden transfunderade trombocyter och omvänt med graden av chock. Blodtransfusion krävs hos patienter med allvarliga blödningar. Det finns vissa belägg för att färsk fryst plasmatransfusion är fördelaktig när det gäller att öka antalet trombocyter, även om effekten av plasmatransfusion vid denguechock inte har undersökts i en kontrollerad klinisk prövning.

I WHO:s riktlinjer för behandling av dengue diskuteras inte kortikosteroidernas roll. Även om kortikosteroider har olika immunosuppressiva effekter är bevisen för positiva effekter av kortikosteroider på de störda immunologiska mekanismerna vid dengue mycket begränsade. Hos patienter med ARDS har högdos kortikosteroider visat sig minska nivåerna av cytokinerna TNF-α, interleukin (IL)-1β, IL-6 och IL-8. Medin et al. visade dock att man inte såg någon minskning av IL-8 efter behandling med dexametason hos patienter med denguefeber. Inga andra studier har undersökt effekterna av kortikosteroider på cytokinkaskaden. Kliniska prövningar av kortikosteroider har hittills inte varit entydiga och har för det mesta varit underbemannade och saknat metodologisk kvalitet. Några av de tidiga studierna visade på möjliga positiva effekter av kortikosteroider vid denguechock. Min et al. påvisade i en randomiserad kontrollerad studie av barn med DSS som behandlades med hydrokortison en statistiskt signifikant mortalitetsfördel med kortikosteroider hos barn i åldern 8 år och äldre, även om denna fördel inte sågs hos yngre barn. Futrakul et al. rapporterade en serie om 22 barn med chocksyndrom som behandlades med pulsad metylprednisolonbehandling jämfört med saltlösning och plasmaersättning. Nio av 11 barn i den kortikosteroidbehandlade gruppen överlevde, medan alla i gruppen som behandlades med saltlösning och plasmaersättning dog. Signifikant hemodynamisk förbättring sågs hos de nio överlevande efter administrering av metylprednisolon. Denna studie var icke-blindad och icke-randomiserad. Efterföljande studier av kortikosteroider vid denguefeber har dock alla misslyckats med att visa någon fördel vare sig när det gäller överlevnad eller hemodynamisk förbättring, och i en Cochrane-granskning i ämnet drogs slutsatsen att det inte fanns några bevis för att det var fördelaktigt att använda kortikosteroider vid denguefeber. Det måste noteras att de tidigare studierna har varit små: det totala antalet patienter i alla de randomiserade kontrollerade studierna var 284. Av tre andra icke-randomiserade studier visade en studie ingen fördel, en studie visade en överlevnadsfördel och en mycket liten studie visade hemodynamisk förbättring, inklusive uppenbar förbättring av plasmaläckage. Alla dessa studier var underbemannade, genomfördes för länge sedan och har endast studerat barn. Det finns inga bevis från kliniska prövningar om effekten av kortikosteroider hos vuxna.

Ersättningsdoser av kortikosteroider anses förbättra mortaliteten och chockens varaktighet hos patienter med septisk chock som uppvisade ett avtrubbat adrenokortikalt svar på ACTH-stimuleringstestet. Kortisolnivåerna är låga i en undergrupp av patienter med septisk chock, och ett avtrubbat kortisolsvar på ACTH-stimulering är förknippat med dålig prognos. Däremot är kortisolnivåerna höga vid DHF under både den akuta fasen och konvalescensfasen. Ett samband mellan kortisolnivåer och prognos vid dengue har inte studerats. Även om vissa kliniker använder steroider i behandlingen finns det för närvarande inga tydliga bevis som motiverar användningen av kortikosteroider vid behandling av DSS. Det finns ett tydligt behov av tillräckligt kraftfulla, randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade kliniska prövningar på både barn och vuxna för att fullt ut utvärdera den eventuella nyttan eller bristen på nytta av kortikosteroider vid dengueinfektion.

Som liknar kortikosteroider nämns inte heller platsen för intravenösa immunoglobuliner (IVIG) i WHO:s riktlinjer för behandling av dengue. Teoretiskt sett kan de immunmodulerande effekterna av IVIG postuleras ha effekter på den denguevirusinducerade cytokinkaskaden. IVIG utlöser selektivt produktionen av IL-1-receptorantagonist (IL-1ra) och förhindrar också bildandet av komplementmembranangreppskomplexet (C5b-9) och efterföljande komplementmedierad vävnadsskada. Det finns begränsade bevis för att IVIG är fördelaktigt vid behandling av septisk chock hos nyfödda, och en metaanalys har visat på en övergripande minskning av mortaliteten hos vuxna med svår sepsis/septisk chock.

Ostranoff et al. rapporterade en serie av fem patienter i Brasilien med denguefeber och allvarlig trombocytopeni som behandlades med IVIG (infusioner på 500 mg/kg/dygn under 3 timmar i 5 dagar). Klinisk förbättring, tillsammans med förbättring av trombocytantalet, sågs hos dessa patienter. Den enda publicerade randomiserade kontrollerade studien som undersökte effekten av IVIG på trombocytopeni visade ingen fördel; IVIG verkade inte ha någon effekt på trombocytantalet. Svårt sjuka patienter med blödning eller chock var uteslutna från den studien och därför undersöktes inte de möjliga effekterna av IVIG på DSS. En viktig slutsats var att IVIG var säkert och att inga betydande biverkningar uppstod under studien. Alejandria diskuterar en opublicerad randomiserad kontrollerad studie som genomfördes i Filippinerna och som jämförde behandling med IVIG mot placebo hos barn med DSS. Denna studie visade en signifikant minskning av dödligheten med IVIG-behandling. Sammantaget finns det dock för närvarande inte tillräckliga bevis för att utfärda någon rekommendation om användning av IVIG vid denguechock.

Carbazokromnatriumsulfonat (AC-17) är ett hemostatiskt läkemedel med en kapillärstabiliserande verkan. Det har visat sig minska den vaskulära hyperpermeabiliteten som induceras av vasoaktiva substanser genom en agonistinducerad hämning av fosfoinositidhydrolys. Dess effekt på DSS har undersökts i en randomiserad klinisk studie (RCT) som genomfördes på 95 thailändska barn. Det primära utfallsmåttet var förebyggande av kapillärläckage, vilket framgick av förekomsten av pleurautgjutning, och det sekundära utfallet var förebyggande av chock. Inga bevis för fördel i något av utfallsmåtten sågs vid behandling av DSS med AC-17, även om studien var underbemannad för att upptäcka en potentiell behandlingsfördel.

En RCT jämförde användningen av nasalt kontinuerligt positivt luftvägstryck (NCPAP) jämfört med syrgas via mask hos patienter med DSS och akut andningssvikt. Studien genomfördes på 37 vietnamesiska barn. Det primära utfallsmåttet var en PaO2>80 mmHg efter 30 minuter. Även om studien var liten minskade NCPAP effektivt hypoxemin och minskade antalet barn som behövde intuberas och ventileras. NCPAP verkar således vara en effektiv behandling vid akut andningssvikt i samband med DSS.

Den roll som olika inotropa och vasopressormedel spelar vid denguechock har inte undersökts i kliniska prövningar. Vasopressorläkemedel som noradrenalin och dopamin är indicerade vid chock som inte reagerar på vätska, men det finns inga kliniska prövningar om deras användning vid denguefeber. Vid hjärtdysfunktion är det lämpligt att använda kardiellt inotropa läkemedel som dobutamin eller adrenalin i kombination med en vasopressor även om det återigen inte finns några bevis tillgängliga.