Choc de la dengue | Minions

Gestion

L’OMS a publié des directives pour la gestion du SAD. Une grande partie des preuves sur les mesures thérapeutiques dans la dengue proviennent des enfants, et les preuves chez les adultes manquent . Une surveillance étroite est nécessaire car le choc peut se développer rapidement, et le transfert vers une unité de soins intensifs est indiqué. Le patient doit être maintenu sous étroite surveillance. Le pouls, la pression artérielle et la respiration doivent être surveillés – en continu si possible ou au moins toutes les 15 minutes. La saturation en oxygène doit être surveillée à l’aide d’un oxymètre de pouls et l’oxygène doit être administré par masque facial. Deux canules de gros calibre doivent être insérées pour l’accès veineux. Il faut prélever du sang pour le groupage et la compatibilité croisée, l’urée sanguine, les électrolytes sériques, les tests de la fonction hépatique, la formule sanguine complète, le temps de prothrombine et la protéine C-réactive. Le paracétamol peut être utilisé pour contrôler la fièvre.

Le seul traitement efficace connu dans le DSS est une réanimation liquidienne agressive et rapide. Aucun essai n’a été mené pour comparer l’utilisation de fluides intraveineux par rapport à un placebo en raison de considérations éthiques évidentes. Les fluides utilisés pour l’expansion du volume comprennent le sérum physiologique, le lactate de Ringer, le glucose à 5 % dilué à 1:2 ou 1:1 dans du sérum physiologique, le plasma, les substituts du plasma ou l’albumine à 5 %. Il n’y a pas de preuve que les colloïdes sont supérieurs aux cristalloïdes pour la réanimation. Trois études menées au Vietnam ont comparé l’utilisation des cristalloïdes et des colloïdes. Dung et al. ont comparé quatre régimes liquidiens IV (lactate de Ringer, solution saline normale, gélatine à 3 % et dextran 70) chez 50 enfants âgés de 5 à 15 ans présentant un choc dû à la dengue ; aucune différence n’a été observée dans la survenue ou la durée du choc entre les groupes. Aucune différence n’a été observée entre les besoins en liquides cristalloïdes ou colloïdes. Tous les patients se sont rétablis. Cependant, cette étude a été jugée insuffisamment puissante pour détecter une différence entre les deux groupes. Ngo et al. ont mené une étude plus importante comparant les mêmes régimes liquidiens chez 230 enfants âgés de 1 à 15 ans. L’étude comprenait une plus grande proportion de patients présentant des grades plus sévères d’ICD. Bien qu’une tendance à l’avantage des colloïdes par rapport aux cristalloïdes ait été démontrée, une différence nette entre les quatre régimes n’a pas été mise en évidence. Une analyse de sous-groupe a montré que les patients les plus gravement atteints peuvent bénéficier de l’administration précoce de colloïdes. Wills et al. ont comparé trois régimes liquidiens (Ringer lactate, dextran 70 et hydroxyéthylamidon à 6 %) chez 512 enfants âgés de 2 à 15 ans présentant un choc dû à la dengue. Les auteurs ont stratifié la population étudiée en deux groupes : choc modéré (pression du pouls >10 et <20 mmHg) et choc sévère (pression du pouls <10 mmHg). Les patients en choc modéré (n = 383) ont été randomisés pour recevoir du lactate de Ringer, du dextran ou de l’amidon et ceux en choc sévère (n = 129) ont été randomisés pour recevoir du dextran ou de l’amidon. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans les deux groupes de gravité en ce qui concerne le besoin de colloïdes après l’épisode initial de choc, les volumes de colloïdes de secours, le total des liquides parentéraux administrés ou le nombre de jours d’hospitalisation. Les auteurs ont conclu que le traitement par colloïdes ne présentait aucun avantage par rapport au traitement par lactate de Ringer chez les patients en état de choc modéré. Chez les patients en état de choc sévère, aucun avantage clair de l’amidon ou du dextran n’a été démontré. Malgré le fait qu’il n’y ait pas de preuves pour soutenir l’utilisation de colloïdes chez les patients en choc sévère, les auteurs ont estimé qu’il serait contraire à l’éthique de comparer les colloïdes aux cristalloïdes chez ces patients puisqu’il est généralement admis que les colloïdes sont nécessaires en cas de choc sévère.

La dose idéale de fluides n’a pas été étudiée dans des essais cliniques et les recommandations sont basées sur les pratiques des centres qui ont traité un grand nombre de cas. En cas de choc, les fluides doivent être administrés sous forme de bolus intraveineux rapide (sur moins de 20 min) de 10 à 20 ml/kg de poids corporel. Si le choc persiste et que l’hématocrite augmente, du plasma, des substituts du plasma ou de l’albumine doivent être administrés en bolus rapide et répétés si nécessaire jusqu’à une dose totale de 20-30 ml/kg de colloïde. Si le choc persiste, et particulièrement si l’hématocrite diminue, une transfusion de sang total frais peut être nécessaire (10 ml/kg). Avec une utilisation appropriée de la réanimation liquidienne en cas de DSS, les taux de mortalité se sont avérés être <0,2%. Il est important de réduire les fluides IV une fois que le patient se rétablit, car une surhydratation peut entraîner une surcharge liquidienne intravasculaire une fois que la perméabilité vasculaire s’inverse avec le rétablissement.

Les transfusions de plaquettes sont généralement administrées aux patients qui développent des manifestations hémorragiques graves ou qui ont une numération plaquettaire très faible, bien que la numération plaquettaire exacte à laquelle les plaquettes doivent être administrées n’ait pas été définie. Les plaquettes transfusées ne survivent que pendant une très courte période chez les patients présentant un syndrome de choc. Le degré d’élévation des plaquettes circulantes après transfusion varie directement avec la quantité de plaquettes transfusées et inversement avec le degré de choc. Une transfusion sanguine est nécessaire chez les patients présentant une hémorragie grave. Il existe des preuves de l’avantage de la transfusion de plasma frais congelé pour augmenter le nombre de plaquettes, bien que l’effet de la transfusion de plasma dans le choc de la dengue n’ait pas été étudié dans un essai clinique contrôlé.

Les directives de l’OMS pour la gestion de la dengue ne discutent pas du rôle des corticostéroïdes. Bien que les corticostéroïdes aient divers effets immunosuppresseurs, les preuves d’effets bénéfiques des corticostéroïdes sur les mécanismes immunologiques déréglés dans la dengue sont très limitées. Chez les patients atteints de SDRA, il a été démontré que les corticostéroïdes à forte dose réduisaient les niveaux des cytokines TNF-α, interleukine (IL)-1β, IL-6 et IL-8. Cependant, Medin et al. ont démontré qu’aucune réduction de l’IL-8 n’était observée après un traitement à la dexaméthasone chez des patients atteints de dengue. Aucune autre étude n’a examiné les effets des corticostéroïdes sur la cascade des cytokines. Les essais cliniques sur les corticostéroïdes n’ont pas été concluants jusqu’à présent et, pour la plupart, ils n’étaient pas assez puissants et manquaient de qualité méthodologique. Certaines des premières études ont démontré les effets bénéfiques possibles des corticostéroïdes dans le choc de la dengue. Min et al., dans une étude randomisée et contrôlée d’enfants atteints de DSS traités à l’hydrocortisone, ont démontré un bénéfice statistiquement significatif en termes de mortalité avec les corticostéroïdes chez les enfants âgés de 8 ans et plus, bien que ce bénéfice n’ait pas été observé chez les enfants plus jeunes. Futrakul et al. ont rapporté une série de 22 enfants atteints du syndrome de choc qui ont été traités par un traitement pulsé à la méthylprednisolone par rapport à une solution saline et un remplacement du plasma. Neuf des 11 enfants du groupe traité par corticostéroïdes ont survécu, tandis que dans le groupe traité par solution saline et remplacement du plasma, tous sont morts. Une amélioration hémodynamique significative a été observée chez les neuf survivants après l’administration de méthylprednisolone. Cette étude n’était pas en aveugle et n’était pas randomisée. Cependant, les études ultérieures sur l’utilisation des corticostéroïdes dans le traitement de la dengue n’ont pas montré d’avantage en termes de survie ou d’amélioration hémodynamique, et une revue Cochrane sur le sujet a conclu qu’il n’y avait pas de preuve d’un avantage à utiliser des corticostéroïdes dans le traitement de la dengue. Il faut noter que les études précédentes étaient de petite taille : le nombre total de patients dans toutes les études contrôlées randomisées était de 284. Sur trois autres études non randomisées, une étude n’a montré aucun bénéfice, une étude a montré un bénéfice en termes de survie, et une très petite étude a montré une amélioration hémodynamique, y compris une amélioration apparente de la fuite de plasma. Toutes ces études n’étaient pas assez puissantes, ont été menées il y a longtemps et n’ont porté que sur des enfants. Il n’y a pas de preuves issues d’essais cliniques concernant l’effet des corticostéroïdes chez les adultes.

On pense que des doses de remplacement de corticostéroïdes améliorent la mortalité et la durée du choc chez les patients présentant un choc septique qui ont montré une réponse adrénocorticale émoussée au test de stimulation de l’ACTH. Les taux de cortisol sont faibles dans un sous-groupe de patients en choc septique, et une réponse émoussée du cortisol à la stimulation de l’ACTH est associée à un mauvais pronostic. En revanche, les taux de cortisol sont élevés dans la DHF, tant dans la phase aiguë que dans la phase de convalescence. Une corrélation entre les taux de cortisol et le pronostic de la dengue n’a pas été étudiée. Bien que certains cliniciens utilisent des corticoïdes dans le traitement, il n’existe actuellement aucune preuve claire justifiant l’utilisation de corticoïdes dans le traitement de l’ESD. Il est clairement nécessaire de mener des essais cliniques randomisés, en double aveugle et contrôlés par placebo, de puissance adéquate, tant chez les enfants que chez les adultes, afin d’évaluer pleinement le bénéfice ou l’absence de bénéfice possible des corticostéroïdes dans l’infection par la dengue.

Similairement aux corticostéroïdes, la place des immunoglobulines IV (IVIG) n’est pas non plus mentionnée dans les directives de l’OMS sur la prise en charge de la dengue. Théoriquement, on peut postuler que les effets immunomodulateurs des IgIV ont des effets sur la cascade de cytokines induite par le virus de la dengue. Les IgIV déclenchent sélectivement la production de l’antagoniste du récepteur de l’IL-1 (IL-1ra), et empêchent également la génération du complexe d’attaque membranaire du complément (C5b-9) et les lésions tissulaires ultérieures médiées par le complément. Il existe des preuves limitées que les IgIV sont bénéfiques dans le traitement du choc septique chez les nouveau-nés, et une méta-analyse a démontré une réduction globale de la mortalité chez les adultes atteints de sepsis sévère/choc septique.

Ostranoff et al. ont rapporté une série de cinq patients au Brésil atteints de dengue et de thrombocytopénie sévère qui ont été traités par IgIV (500 mg/kg/jour en perfusion sur 3 h pendant 5 jours). Une amélioration clinique, ainsi qu’une amélioration de la numération plaquettaire, ont été observées chez ces patients. Le seul essai contrôlé randomisé publié étudiant l’effet des IgIV sur la thrombocytopénie n’a montré aucun bénéfice ; les IgIV ne semblaient avoir aucun effet sur la numération plaquettaire. Les patients gravement malades présentant une hémorragie ou un choc ont été exclus de cette étude et, par conséquent, les effets possibles des IgIV sur le DSS n’ont pas été étudiés. Une conclusion importante est que l’IVIG est sûre, aucun effet secondaire significatif n’ayant été rencontré au cours de l’essai. Alejandria discute d’un essai contrôlé randomisé non publié, mené aux Philippines, qui comparait le traitement par IVIG à un placebo chez des enfants atteints de DSS. Cette étude a montré une réduction significative de la mortalité avec le traitement par IgIV. Dans l’ensemble, cependant, les preuves sont actuellement insuffisantes pour formuler une recommandation concernant l’utilisation des IgIV dans le choc de la dengue.

Le carbazochrome sodique sulfonate (AC-17) est un médicament hémostatique avec une action de stabilisation capillaire. Il a été démontré qu’il réduit l’hyperperméabilité vasculaire induite par les substances vasoactives par une inhibition de l’hydrolyse des phosphoinositides induite par les agonistes. Son effet dans le DSS a été étudié dans un essai clinique randomisé (RCT), mené chez 95 enfants thaïlandais. Le principal critère d’évaluation était la prévention de la fuite capillaire, mise en évidence par la présence d’un épanchement pleural, et le critère secondaire était la prévention du choc. Aucune preuve de bénéfice dans l’un ou l’autre des critères d’évaluation n’a été observée avec le traitement du DSS par l’AC-17, bien que l’étude n’ait pas été suffisamment puissante pour détecter un bénéfice potentiel du traitement.

Un ECR a comparé l’utilisation de la pression positive continue nasale (NCPAP) par rapport à l’oxygène au masque chez des patients atteints de DSS et d’insuffisance respiratoire aiguë. L’étude a été menée chez 37 enfants vietnamiens. Le principal critère d’évaluation était une PaO2>80 mmHg après 30 minutes. Bien que l’étude soit de petite taille, la NCPAP a effectivement diminué l’hypoxémie et réduit le nombre d’enfants nécessitant une intubation et une ventilation. Ainsi, la NCPAP semble être un traitement efficace dans l’insuffisance respiratoire aiguë associée au DSS.

Le rôle des différents agents inotropes et vasopresseurs dans le choc de la dengue n’a pas été étudié dans des essais cliniques. Les médicaments vasopresseurs tels que la noradrénaline et la dopamine sont indiqués en cas de choc ne répondant pas aux fluides, mais aucun essai clinique n’est disponible sur leur utilisation dans la dengue. En cas de dysfonctionnement cardiaque, il est approprié d’utiliser des médicaments inotropes cardiaques tels que la dobutamine ou l’adrénaline en association avec un vasopresseur bien que, là encore, aucune preuve ne soit disponible.