Diskussion
Gonioskopi er en uundværlig del af undersøgelsen ved vurdering af glaukom-patienter, da den kan informere klinikere om typen af glaukom og også om retningslinjerne for behandling. Tilstedeværelsen af PAS er et af de værdifulde gonioskopiske tegn, hvormed vi kan stille diagnosen vinkellukning.
Udviklingen af ultralydsafbildningsteknologi har afsløret meget om forkammerets vinkelstrukturer samt deres kliniske betydning. Den nøjagtige mekanisme for PAS-dannelsen er imidlertid stadig usikker, og litteraturen har kun få UBM-undersøgelser om forholdet mellem vinkelparametre og udviklingen af PAS.
Det er anerkendt, at dannelsen af PAS starter, når den perifere del af iris først klæber til Schwalbes linje eller til vinkeludsparingen. Gorin foreslog to teorier om den måde, hvorpå PAS udvikles.12 Ifølge den første teori klæber den perifere iris til Schwalbes linje, hvorefter PAS strækker sig ud mod vinkeludsparingen. Ifølge den anden teori, som han kaldte “forkortelse af vinklen”, hæfter den perifere iris først ved vinkeludsparingen, og derefter strækker PAS sig ud mod Schwalbes linje. Gorin mente, at den første teori bedst beskriver udviklingen af vinkellukning i de fleste tilfælde. Lowe foretrak udtrykket “creeping angle-closure” for den anden teori og nævnte, at dette er mere beskrivende for det snigende kliniske forløb af de fleste primære vinkellukkende glaukomer; han anså det for at være den mest almindelige form for vinkellukning hos asiater.13,14 Senere rapporterede Sakuma et al. at to tredjedele af appositionelle lukninger startede fra Schwalbes linje som i den første teori.15 Inoue et al. foreslog, at den anden teori er mere sandsynlig, fordi 70 % af de PAS, der var til stede i deres akutte PACG-tilfælde, var ufuldstændige, som klæbede op til det midterste netværk.1
Med hensyn til PAS’ placering har Phillips,16,17 Bhargava18 og Inoue1 alle uafhængigt af hinanden rapporteret, at den hyppigst findes i den overlegne sektor, og at dette skyldes den relativt snævre vinkel i denne sektor i normale øjne. Gonioskopisk er det kendt, at vinklen i det forreste kammer er smallere i den overlegne kvadrant end andre steder.16,17,19,20 De overlegne og inderste vinkler blev rapporteret at være smallere end de nasale og temporale vinkler, når de blev målt med UBM.21 Det antages, at den overlegne del af vinklen er det tidligste sted for synechial okklusion.22
Vores undersøgelse viser, at TCPD’en i den overlegne kvadrant adskilte sig signifikant i ACGS-øjne med PAS sammenlignet med dem uden PAS. Denne forskel synes at være forbundet med relativt anteriort placerede ciliære processer. Ved hjælp af UBM har mange forskere for nylig fundet ud af, at en plateau iris er korreleret med en anterior placeret ciliær proces. En plateau iris kan være relateret til PAS-progression på trods af en patenteret iridotomi hos patienter med glaukom med lukkede vinkler.7 Teoretisk set kan den anterior placerede ciliærproces forårsage overbelastning af vinkelstrukturerne, hvilket resulterer i PAS-dannelse. I et øje med en anterior placeret ciliærproces kan en fortykket iris under mørk belysning f.eks. udvide kontakten mellem iris og vinklen. Denne udvidede kontakt kan muligvis fremme PAS-dannelsen og, efterhånden som den fortsætter, føre til krybende vinkellukning, en tilstand, hvor PAS langsomt bevæger sig fremad i omkredsen, hvorved irisindsatsen gradvist flyttes mere fremad på det trabekulære netværk. Yeung et al. undersøgte forekomsten og mekanismen af appositionel vinkellukning ved akut primær vinkellukning efter iridotomi.23 De rapporterede, at appositionel vinkellukning opstod efter laseriridotomi i 55,6 % af deres tilfælde, og at der blev fundet en vigtig forskel i TCPD mellem akutte primære vinkellukningstilfælde og normale tilfælde. De postulerede, at denne forskel kunne være forbundet med relativt anteriort placerede ciliære processer. Ligesom i Yeung et al’s undersøgelse stemte kendetegnene hos vores patienter også overens med den plateau iris-konfiguration, der er beskrevet af Ritch24 og Pavlin et al9 , hvor ciliærprocessen, der er placeret anterior, giver strukturel støtte under den perifere iris og skubber irisen op mod det trabekulære netværk. Dette giver støtte til hypotesen om, at den anteriore placering af ciliærprocessen er en prædisponerende faktor for udvikling af PAS.
Dannelsen af PAS kan ikke forklares alene med en kortere TCPD. Det er snarere en proces med flere mekanismer, der skyldes samspillet mellem forskellige prædisponerende faktorer som f.eks. højt IOP, iris klæbrighed, iris kontur og andre ikke afslørede faktorer. I vores resultater havde 77,8 % (7/9) af øjnene PAS i den øverste eller nederste kvadrant, og 44,4 % (4/9) af øjnene havde PAS i den øverste kvadrant. Dokumentation af den kortere TCPD i den overlegne kvadrant, det mest almindelige sted for okklusion, giver yderligere støtte til hypotesen om, at anterior placering af ciliærprocessen er en prædisponerende faktor for udvikling af PAS. Der vil dog være behov for yderligere undersøgelser for at klarlægge, om andre faktorer såsom tyngdekraften bidrager til dannelsen af PAS.
Der er nogle begrænsninger i denne undersøgelse. Hos nogle patienter blev begge øjne registreret. Da dette oprindeligt var designet som en pilotundersøgelse, inkluderede vi begge øjne fra den samme patient. I modsætning til IOP’er, der ses i den almindelige befolkning, er der rapporteret en høj andel af asymmetri af kliniske karakteristika hos patienter med vinkellukkende glaukom.25 Ikke desto mindre er det stadig en mulighed, at inklusion af begge øjne fra en enkelt patient kan have påvirket resultaterne. Derfor er det nødvendigt med yderligere undersøgelser med et større antal tilfælde, som kun omfatter et øje fra hver person, for at udelukke muligheden for en selektionsbias. En anden begrænsning er, at denne undersøgelse er en retrospektiv tværsnitsundersøgelse. Da UBM-vinkelparametrene før PAS-dannelsen ikke er tilgængelige, er det ikke klart, om den kortere TCPD førte til PAS-dannelsen eller omvendt. Afklaring af dette spørgsmål afventer en longitudinel prospektiv undersøgelse.
Sammenfattende var AOD500, TIA og ARA, der repræsenterer et forhold mellem det trabekulære netværk og iris, generelt smallere i de overlegne og nedre vinkler i PAS-positive øjne end i PAS-negative øjne, selv om forskellene ikke var statistisk signifikante. TCPD var imidlertid signifikant mindre i den overlegne kvadrant i øjnene med PAS end i øjnene uden PAS. Vi mener, at den kortere afstand fra det trabekulære netværk til ciliærlegemet eller den anteriore placering af ciliærprocessen kan spille en rolle i udviklingen af PAS hos vinkellukkemistænkte glaukomer.