Discussion
Gonioscopie is een onmisbaar onderdeel van het onderzoek bij de beoordeling van glaucoompatiënten, omdat het clinici kan informeren over het type glaucoom en ook over de richtlijnen voor behandeling. De aanwezigheid van PAS is een van de waardevolle gonioscopische tekenen waarmee we de diagnose van hoeksluiting kunnen stellen.
De ontwikkeling van de ultrasone beeldvormingstechnologie heeft veel onthuld over de voorste kamerhoekstructuren en hun klinische implicaties. Het exacte mechanisme van PAS-vorming is echter nog steeds onzeker en de literatuur kent weinig UBM-studies over de relatie tussen hoekparameters en de ontwikkeling van PAS.
Het wordt erkend dat de vorming van PAS begint als het perifere deel van de iris voor het eerst aan de lijn van Schwalbe of aan de hoekuitsparing kleeft. Gorin stelde twee theorieën voor over de wijze van ontwikkeling van PAS.12 Volgens de eerste theorie kleeft de perifere iris aan de lijn van Schwalbe en vervolgens breidt de PAS zich uit in de richting van de hoekuitsparing. Volgens de tweede theorie, die hij “verkorting van de hoek” noemde, hecht de perifere iris eerst aan de hoekuitsparing en vervolgens breidt de PAS zich uit in de richting van de lijn van Schwalbe. Gorin was van mening dat de eerste theorie het beste de ontwikkeling van de hoeksluiting in de meeste gevallen beschrijft. Lowe gaf de voorkeur aan de term “sluipende hoeksluiting” voor de tweede theorie en vermeldde dat dit meer beschrijvend is voor het sluipende klinische beloop van de meeste primaire hoeksluitingsglaucoom; hij beschouwde het als de meest voorkomende wijze van hoeksluiting bij Aziaten.13,14 Later meldden Sakuma et al dat tweederde van de appositionele sluitingen begon vanaf de lijn van Schwalbe zoals in de eerste theorie.15 Inoue et al. stelden voor dat de tweede theorie waarschijnlijker is omdat 70% van de PAS aanwezig in hun acute PACG gevallen onvolledige waren die aanhechtten tot aan het midden van het meshwork.1
Met betrekking tot de locatie van PAS, meldden Phillips,16,17 Bhargava18 en Inoue1 onafhankelijk van elkaar dat het het vaakst wordt gevonden in de superieure sector, en dat dit te wijten is aan de relatief smalle hoek van deze sector in normale ogen. Gonioscopisch is bekend dat de voorste kamerhoek smaller is in het superieure kwadrant dan elders.16,17,19,20 De superieure en inferieure hoeken werden smaller gemeld dan de nasale en temporale hoeken wanneer ze gemeten werden met UBM.21 Aangenomen wordt dat het superieure deel van de hoek de vroegste plaats is waar synechiale occlusie optreedt.22
Onze studie toont aan dat de TCPD in het superieure kwadrant significant verschilt in ACGS ogen met PAS vergeleken met die zonder PAS. Dit verschil lijkt geassocieerd te zijn met relatief anterieur gepositioneerde processus ciliaris. Met behulp van UBM hebben veel onderzoekers recent gevonden dat een plateau iris gecorreleerd is met een anterieur geplaatste processus ciliaris. Een plateau iris kan gerelateerd zijn aan PAS progressie ondanks een patent iridotomie bij hoeksluitende glaucoompatiënten.7 Theoretisch kan de anterieur geplaatste processus ciliaris verdringing van de hoekstructuren veroorzaken, resulterend in PAS vorming. Bijvoorbeeld, in een oog met een anterieur geplaatste processus ciliaris, zou een verdikte iris bij donkere verlichting het contact tussen de iris en de hoek kunnen verbreden. Dit verbrede contact zou de vorming van PAS kunnen aanmoedigen en, als dit doorgaat, kunnen leiden tot kruipende hoeksluiting, een toestand waarbij de PAS langzaam circumferentieel naar voren schuift, waardoor de iris insertie geleidelijk meer naar voren op het trabeculaire meshwork komt te liggen. Yeung et al. onderzochten de prevalentie en het mechanisme van appositionele hoeksluiting bij acute primaire hoeksluiting na iridotomie.23 Zij rapporteerden dat appositionele hoeksluiting optrad na laser iridotomie in 55,6% van hun gevallen en dat er een belangrijk verschil werd gevonden in de TCPD tussen acute primaire hoeksluiting gevallen en normale gevallen. Zij stelden dat dit verschil geassocieerd zou kunnen zijn met relatief anterieur gepositioneerde ciliaris processen. Net als in de studie van Yeung et al, kwamen de kenmerken van onze patiënten overeen met de configuratie van de plateau iris zoals beschreven door Ritch24 en Pavlin et al9, waarbij de processus ciliaris, anterior gelegen, structurele steun biedt onder de perifere iris en de iris tegen het trabeculaire meshwork aandrukt. Dit ondersteunt de hypothese dat de anterieure plaatsing van de processus ciliaris een predisponerende factor is voor de ontwikkeling van PAS.
De vorming van PAS kan niet alleen worden verklaard door een kortere TCPD. Het is eerder een multi-mechanismeproces als gevolg van de wisselwerking tussen verschillende predisponerende factoren, zoals hoge IOP, kleverigheid van de iris, iriscontour, en andere niet onthulde factoren. In onze resultaten had 77,8%(7/9) van de ogen PAS in het superieure of inferieure kwadrant, en 44,4%(4/9) had PAS in het superieure kwadrant. Documentatie van de kortere TCPD in het superieure kwadrant, de meest voorkomende plaats van occlusie, geeft extra steun aan de hypothese dat anterieure plaatsing van de processus ciliaris een predisponerende factor is voor de ontwikkeling van PAS. Verdere studies zullen echter nodig zijn om te verduidelijken of andere factoren, zoals zwaartekracht, bijdragen tot het ontstaan van PAS.
Er zijn enkele beperkingen in deze studie. Bij sommige patiënten werden beide ogen geïncludeerd. Aangezien dit aanvankelijk was opgezet als een pilotstudie, includeerden we beide ogen van dezelfde patiënt. In tegenstelling tot de IOP’s die worden waargenomen in de algemene bevolking, werd een hoog percentage asymmetrie van klinische kenmerken gerapporteerd bij patiënten met hoeksluitingsglaucoom.25 Toch is het nog steeds mogelijk dat het opnemen van beide ogen van één patiënt de resultaten kan hebben beïnvloed. Daarom zijn verdere studies met een groter aantal gevallen, waarbij slechts één oog van elke patiënt wordt geïncludeerd, noodzakelijk om de mogelijkheid van een selectiebias uit te sluiten. Een andere beperking is dat deze studie een retrospectieve cross-sectionele studie is. Aangezien de UBM hoekparameters vóór de vorming van PAS niet beschikbaar zijn, is het niet duidelijk of de kortere TCPD geleid heeft tot de vorming van PAS of vice versa. Opheldering van deze kwestie wacht op een longitudinale prospectieve studie.
Concluderend waren AOD500, TIA en ARA, die een relatie tussen het trabeculaire netwerk en de iris vertegenwoordigen, in het algemeen smaller in de superieure en inferieure hoeken in PAS-positieve ogen dan in PAS-negatieve ogen, hoewel de verschillen niet statistisch significant waren. De TCPD was echter significant kleiner in het superieure kwadrant in de ogen met PAS dan in die zonder PAS. Wij menen dat de kortere afstand van het trabeculaire meshwork tot het ciliary lichaam of de anterieure plaatsing van de processus ciliaris een rol kan spelen bij de ontwikkeling van PAS in van hoeksluitingsglaucoom verdachte ogen.