Ein 36-jähriger Mann stellt sich in der Praxis seines Hausarztes zur Nachuntersuchung vor, nachdem ihm auf einer von ihm besuchten Gesundheitsmesse mitgeteilt wurde, dass er ein abnormales EKG hat. Er hat keine Beschwerden. Er ist sesshaft und treibt weder Sport noch andere sportliche Aktivitäten. Er hatte noch nie Beschwerden in der Brust, Kurzatmigkeit, Synkopen, Herzklopfen oder andere relevante Herzsymptome. Er kommt mit einem EKG in der Hand, das unten abgebildet ist.
Das obige EKG zeigt einen breiten komplexen regelmäßigen Rhythmus. Es gibt eine P-Welle vor jeder QRS und eine QRS für jede P-Welle, was auf einen Sinusrhythmus hindeutet, aber das PR-Intervall ist sehr kurz und die QRS beginnt am Ende der P-Welle in V2-V5. Das QRS beginnt mit einer langsamen anfänglichen Auslenkung, einem relativ schnellen Endteil, gefolgt von einem abnormalen ST- und T-Wellen-Segment. Diese Befunde stimmen am ehesten mit einem Wolff-Parkinson-White-Muster auf dem EKG überein
Der Patient hat ein asymptomatisches WPW-Syndrom, oder besser gesagt, ein WPW-Muster auf dem EKG. Das WPW-Muster steht im Zusammenhang mit einer akzessorischen Leitungsbahn, die zu einer Vorerregung des Ventrikels über eine andere Leitungsbahn als den AV-Knoten führt. Da die Erregungsleitung auch durch den AV-Knoten verläuft, weist das Muster typischerweise eine schmale terminale Hälfte des QRS auf.
Vorexzitation ist mit supraventrikulären Tachykardien (SVT) und plötzlichem Herztod (SCD) verbunden. Wenn die antegrade Erregungsleitung über eine akzessorische Leitungsbahn bei hohen Herzfrequenzen erhalten bleibt, kann dies katastrophale Folgen haben. Vorhofflimmern oder -flattern kann zu einer hämodynamischen Instabilität führen, insbesondere bei Verabreichung von Knotenblockern wie Adenosin oder Verapamil. Ist der Knoten blockiert, kann der Ventrikel direkt über den akzessorischen Weg stimuliert werden, was zu Kammerflimmern führen kann. Patienten mit einer akzessorischen Bahn und einer SVT benötigen möglicherweise eine dringende elektrische Kardioversion oder können mit einem Antiarrhythmikum der Klasse I wie Procainamid pharmakologisch umgewandelt werden.
Wird eine Präexzitationsbahn zufällig bei einem asymptomatischen Patienten entdeckt, ist möglicherweise keine Behandlung erforderlich. Um festzustellen, ob ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod besteht, gibt es nicht-invasive und invasive Untersuchungen, die durchgeführt werden können. Wenn eine akzessorische Bahn auf einem EKG abwechselnd mit einem normalen PR-Intervall zu sehen ist, kann das Risiko eines plötzlichen Herztodes geringer sein.
Weitere Tests mit einem Holter-Monitor zur Suche nach intermittierender Präexzitation können hilfreich sein. Belastungstests können beruhigend sein, wenn die Präexzitation bei höheren Herzfrequenzen verschwindet, was darauf hindeutet, dass die akzessorische Leitungsbahn nicht schnell genug leitet, um während einer SVT ein Problem darzustellen.
Eine Überweisung an einen Elektrophysiologen wird jedoch dringend empfohlen, da das EKG eine Reihe von Merkmalen aufweist, die sich auf die Gesamtrisikobewertung auswirken können. Gelegentlich können mehrere akzessorische Bahnen vorhanden sein oder die Präexzitationsbahn kann im Oberflächen-EKG verborgen sein.
Letztendlich ist die einzige Möglichkeit, sich der Merkmale einer akzessorischen Leitungsbahn und der Neigung zu einer schnellen Erregungsleitung sicher zu sein, die Durchführung einer invasiven elektrophysiologischen Untersuchung. Mit der Zunahme der EKGs, die für das Screening von Sportlern durchgeführt werden, wird das WPW-Muster immer häufiger gesehen, und die nicht-invasive Untersuchung kann verwendet werden, um festzustellen, wer für eine invasive Untersuchung und/oder eine definitive Behandlung mit Katheterablationstechniken am besten geeignet ist.
Unser Patient wurde an einen Elektrophysiologen überwiesen, der ein Belastungs-EKG durchführte. Bei einer Herzfrequenz von 110 bpm verlor der Patient die Deltawelle und das QRS verengte sich auf 88 ms.
Ein Holter-Monitor zeigte einen intermittierenden Verlust der Präexzitationsbahn mit normalem EKG-Muster bei hohen Herzfrequenzen. Die ergänzenden Tests deuteten darauf hin, dass der Patient ein geringes Risiko für Arrhythmien aufwies, die zu SCD führen könnten, und eine invasive Untersuchung wurde zurückgestellt.
Zu den vier Merkmalen eines EKGs, die auf das Vorhandensein einer Präexzitationsbahn schließen lassen, gehören die folgenden:
1.Ein kurzes PR-Intervall: weniger als 120 ms bei Erwachsenen und weniger als 90 ms bei Kindern
2.Vorhandensein einer Deltawelle: verzögerter anfänglicher Aufwärtshub des QRS, der entweder in der P-Welle oder unmittelbar nach der P-Welle beginnen kann.
3.Verlängerter QRS: mehr als 120 ms bei Erwachsenen und mehr als 90 ms bei Kindern
4.Sekundäre ST- und T-Wellenveränderungen: typischerweise ST- und T-Wellenauslenkung gegenüber der Deltawelle und QRS-Auslenkung