Lyhyen ja pitkän aikavälin, 11-22 vuotta, tulokset laparoskooppisen Nissenin fundoplikaation jälkeen liikalihavilla ja ei-lihavilla potilailla

Pöhöttyneisyyden määrä jakaantui ryhmien välillä tasaisesti (taulukko 4). Keskimääräisen 16 vuoden seurannan aikana pH-mittauksella todistettua refluksin uusiutumista esiintyi 27 potilaalla, joten kokonaisrefluksin uusiutumisaste oli 13,4 % (taulukko 4). Kaikilla potilailla oli patologinen happoaltistusaika ja positiivinen DeMeester-pisteytys (taulukko 5). Positiivinen SI ja SAP oli 22 potilaalla (81,4 %) (taulukko 5). Uusiutumisasteen ja BMI:n välillä oli silmiinpistävä korrelaatio. Lihavista potilaista 27,5 %:lla oli epäonnistunut leikkaus, kun taas normaalipainoisista potilaista vain 2,3 %:lla ja ylipainoisista 7,8 %:lla. Fundoplikaation riittämättömyys (kääre purettu) diagnosoitiin neljällä potilaalla, joille tehtiin uusintaleikkaus, kolmelle laparoskopialla 7 vuoden kuluttua (lihavien ryhmässä), 9 vuoden kuluttua (ylipainoisten ryhmässä) ja 11 vuoden kuluttua (lihavien ryhmässä) ja yhdelle laparotomialla 3 vuoden kuluttua (lihavien ryhmässä). Kerran potilaan oireita hoidettiin pelkällä lääkityksellä.

Bariumkontrastitutkimus osoitti kolmella potilaalla rintakehänsisäisen tyrän fundoplikaation, johon liittyi vaikea regurgitaatio. Tämä epäonnistuminen oli potilailla, joille oli tehty vain fundoplikaatio. Näille potilaille tehtiin uusintaleikkaus laparoskopialla 4, 8 ja 10 vuoden kuluttua. Tätä kirjoitettaessa kaikki potilaat, joille tehtiin uusintaleikkaus (3 dysfagian vuoksi, 4 wrap undone -leikkauksen vuoksi ja 3 fundoplikaation tyrän vuoksi), ovat oireettomia.

Kahdelle viiltotyräpotilaalle (yksi ylipainoryhmässä ja yksi liikalihavaryhmässä) tehtiin korjaus.

Kahdelle potilaalle, joiden BMI oli > 35 ja jotka olivat kieltäytyneet bariatrisesta kirurgiasta, tehtiin LNF. Molemmat näistä potilaista tarvitsivat konversiota laparoskooppisesta avoleikkauksesta avoleikkaukseen: toisessa tapauksessa siksi, että erittäin suurta hiataalityrää ei pystytty pienentämään, ja toisessa siksi, että potilaalla oli vaikea periesofagiitti. Seurannan aikana, 13 ja 15 vuotta, pH-mittauksessa on todettu refluksin uusiutuminen yhdellä potilaalla, jota hoidettiin ainoastaan lääkkeillä. Nämä potilaat suljettiin pois tutkimuksesta, koska nämä tiedot eivät ole tilastollisesti merkitseviä.

4. Pohdinta

Viidentoista viime vuoden aikana laparoskooppisen kirurgian tulo on muuttanut tapaa, jolla antirefluksikirurgia suoritetaan, ja siihen liittyvät minimaalisesti invasiivisen kirurgian edut ovat muuttaneet ruokatorven kääreet hyväksyttävämmiksi.

Ylipainon tiedetään jo pitkään olleen riskitekijä gastroesofageaalisen refluksitaudin kehittymiselle. Sen uskotaan myös liittyvän lisääntyneeseen riskiin huonompaan kliiniseen lopputulokseen antirefluksikirurgian jälkeen, erityisesti toistuvan refluksin tai paraesofageaalisen hiatus herniaation vuoksi. Näyttää kuitenkin siltä, että antirefluksikirurgiaa käytetään yhä enemmän refluksin hoitoon lihavilla potilailla. Viime vuosikymmenen aikana useissa tutkimuksissa on arvioitu liikalihavuuden todennäköisiä haittavaikutuksia LARS:n leikkaustulokseen . Mielenkiintoista on, että aiempien tutkimusten tulokset olivat ristiriitaisia, sillä joidenkin tutkimusten mukaan lihavuus liittyy huonompaan lopputulokseen , kun taas toiset tutkimukset eivät ole toistaneet näitä havaintoja.

D’Alessio ym , Winslow ym ja Ng ym ovat havainneet, että oireiden lievittyminen ja komplikaatioiden määrä olivat samankaltaisia kaikissa BMI-ryhmissä. Näissä tutkimuksissa oli kuitenkin lyhyt seuranta. Chisholmin ym. tutkimuksessa BMI ei vaikuttanut kliinisiin tuloksiin. Tässä tutkimuksessa keskimääräinen seuranta oli 7,5 vuotta (vaihteluväli 1-15 vuotta), mutta se oli retrospektiivinen.

Tekin ym. raportoivat yhden kirurgin kokemuksesta, johon sisältyi 1 000 peräkkäistä potilasta, ja tietojemme mukaan se on laajin yksittäisestä keskuksesta peräisin oleva sarja, jossa tätä asiaa käsitellään prospektiivisesti. He vahvistavat, että ”refluksin pitkäaikainen hallinta LARS-menetelmällä liikalihavilla potilailla on hyvä, mutta hieman huonompi kuin normaalipainoisilla henkilöillä riippumatta suoritetun leikkauksen tyypistä. Lihavuus sinänsä ei ole vasta-aihe LARS-menetelmälle.” Tässä tutkimuksessa keskimääräinen seuranta-aika oli 53,33 ± 17,21 kuukautta.

Toisissa muissa tutkimuksissa on sen sijaan osoitettu, että antirefluksikirurgiaan liittyy huonompi lopputulos lihavilla potilailla.

Perez ym. retrospektiivisessä tutkimuksessa havaittiin korrelaatio toistuvan refluksin ja BMI:n välillä riippumatta siitä, minkä tyyppinen fundoplikaatio tehtiin (BMI > 30 = 31 %, BMI < 30 = 4,5 %).

Tässä tutkimuksessa keskimääräinen seuranta oli 33 kuukautta.

Ainut toinen tutkimus, jossa raportoitiin merkittävästi lisääntyneestä refluksin uusiutumisesta Nissenin toimenpiteen jälkeen lihavilla henkilöillä, oli myös retrospektiivinen .

Siten useimmissa aiemmissa edellä mainituissa tutkimuksissa, joissa tätä asiaa käsiteltiin, oli heikkouksia joko lyhyen seurannan (Chisholmin ym. tutkimusta lukuun ottamatta) tai standardoimattoman kirurgisen lähestymistavan käytön vuoksi, koska siihen osallistui eri kirurgit useista eri tutkimuskeskuksista (osa Tekinin ym. tutkimuksesta) . Lisäksi joidenkin tutkimusten retrospektiivinen luonne oli ylimääräinen puute useimmissa näistä tutkimuksista.

Tässä tutkimuksessa kaikki tiedot kerättiin prospektiivisesti, kaikki leikkaukset suoritti yksi kirurgi ja kaikkia potilaita seurattiin vähintään 11 vuotta alkuperäisen leikkauksen jälkeen (keskiarvo 16 vuotta).5 vuotta, vaihteluväli 11-22 vuotta).

Sarjassamme BMI:n nousu oli yhteydessä iän lievään nousuun (taulukko 1), oireiden kestoon, taudin eroosioluonteeseen ja Barrettin metaplasiaan, joskaan ero ei ollut tilastollisesti erilainen (taulukko 2). Hiatustyrän osuus oli myös suurempi potilailla, joiden painoindeksi oli kohonnut, ja ero oli tilastollisesti erilainen. Myös muissa tutkimuksissa raportoitiin hiatal hernioiden lisääntyneestä määrästä lihavilla potilailla .

Lähes kaikissa aiemmissa tutkimuksissa raportoitiin LARS:n pidemmistä leikkausajoista lihavilla potilailla , ja Ng ym. raportoivat kaksi kertaa suuremmasta leikkausvaikeuksien määrästä visuaalisen pääsyn arvioinnissa, vatsaontelon sisäisestä verenvuodosta ja keuhkopussin repeämästä. Tekin ym. raportoivat myös lisääntyneistä vaikeuksista LARS:n suorittamisessa lihavilla henkilöillä. On kuitenkin huomionarvoista, että tämä vaikeus ei koskaan johtanut konversioon, vakaviin komplikaatioihin tai kotiutumisen viivästymiseen. Lisääntynyt vaikeus LNF:n tekemisessä lihavalle potilaalle oli ilmeinen myös meidän sarjassamme, mikä käy ilmi pidemmistä leikkausajoista, suuremmasta hiatal hernian määrästä sekä siirteen ja dreenin käytöstä (taulukko 3). Tämä vaikeus vaati konversiota avoimeen laparotomiaan viidellä (7,2 %) lihavalla potilaalla, kun taas kaksi (4,6 %) normaalipainoisen ryhmän potilasta ja kuusi (6,7 %) ylipainoisen ryhmän potilasta konvertoitiin laparoskooppisesta avoimeen toimenpiteeseen. Tämä ero ja lihavien potilaiden pidempi kotiutumisaika eivät kuitenkaan olleet merkittäviä.

Kaikki aiemmat tutkimukset yhtä lukuun ottamatta osoittivat, että perioperatiiviset komplikaatiot eivät ole lisääntyneet merkittävästi LARS-laparoskooppisen antirefluksikirurgian jälkeen lihavilla henkilöillä. Sarjassamme ei ollut merkitsevästi lisääntynyttä LNF:ään liittyvää riskiä korkeamman BMI:n omaavilla potilailla operatiivisten ja varhaisten postoperatiivisten komplikaatioiden suhteen.

Postoperatiiviset pitkäaikaisongelmat, kuten dysfagia ja turvotus, jakaantuivat tasaisesti BMI-ryhmien kesken tässä sarjassa. Uusintaleikkaus dysfagian vuoksi tehtiin vain 3 tapauksessa (1,5 %) ja endoskooppinen laajentaminen 4 tapauksessa (2 %). Näistä viisi kuului leikkaussarjan 50 ensimmäiseen tapaukseen. Seitsemän kuukauden kohdalla uusintatoimenpiteen vaatineen hankalan nielemisvaikeuden suurta osuutta ei enää havaittu viiden ja 11 vuoden seurannassa ja sen jälkeen.

Normaalipainoisilla potilailla nielemisvaikeuden vuoksi tehtyjen laajennusten ja uusintatoimenpiteiden osuus oli korkeampi, mutta ero ei ollut tilastollisesti erilainen (taulukko 4). Suurimmassa osassa aiempaa kirjallisuutta ei ole yksityiskohtaista tietoa BMI:n vaikutuksesta tällaisiin LARS:n jälkeisiin lopputulosparametreihin. Kaikissa tutkimuksissa ei kuitenkaan raportoitu BMI:n vaikutuksesta yleiseen nielemisvaikeuteen LARS:n jälkeen. Myös turvotusta esiintyi tasaisesti kaikissa BMI-luokissa .

Yksi tärkeimmistä lopputulosparametreista, nimittäin uusiutumisongelma, ansaitsee erityistä huomiota. Kirurgista asiantuntemusta on pidetty hyvänä parempien uusiutumisprosenttien saavuttamisen kannalta, mutta raportoidut refluksin uusiutumisprosentit LARS:n jälkeen vaihtelevat suuresti eri sarjoissa riippuen siitä, miten uusiutuminen on määritelty. Tutkimuksessamme arvioitiin pH-seurantaa toistuvan refluksin määrittelemiseksi. Itse asiassa ambulatorinen pH-seuranta on objektiivisin arvio siitä, onko potilaalla GERD vai ei . Useat tutkimukset ovatkin osoittaneet, että epänormaali 24 tunnin pH-arvo on paras ennustaja onnistuneelle leikkaustulokselle . Pitkäaikainen pH-seuranta (48 tuntia tai enemmän) todennäköisesti lisää herkkyyttä havaita patologinen lisääntynyt ruokatorven happoaltistus . On myös huomattava, että närästyspisteet ja PPI:n (protonipumpun estäjän) käyttö eivät anna objektiivista näyttöä toistuvasta gastroesofageaalisesta refluksista . Pikemminkin pisteet ovat potilaan ilmoittama oireen ”närästys” pistemäärä, joka perustuu siihen, miten kukin yksilö tulkitsee tämän oireen . Toiset tutkimukset ovat osoittaneet, että vain 30-35 prosenttia PPI-lääkkeiden käytöstä antirefluksileikkauksen jälkeen johtuu itse asiassa toistuvasta gastroesofageaalisesta refluksista . Vaikka muut tutkimukset ovat osoittaneet, että närästyspisteet korreloivat refluksin kanssa, Wijnhoven vakuuttaa, että olisi toivottavaa validoida nämä tulokset pH-seurannan avulla. On hyvin tiedossa, että aggressiiviset seurantaprotokollat rutiininomaisen postoperatiivisen pH-mittauksen ja endoskooppisen valvonnan avulla johtaisivat paljon korkeampaan uusiutumisasteeseen. Lisäksi pidemmät seurantajaksot johtavat myös korkeampaan uusiutumisprosenttiin.

Tutkimuksessamme potilailla, joilla oli korkeampi BMI, uusiutumisprosentit kasvoivat tilastollisesti merkitsevästi (taulukko 4). Molemmissa potilasryhmissä, joiden BMI oli välillä 25-30, ja BMI > 30, molemmissa oli merkitsevästi korkeampi uusiutumisaste kuin normaalipainoisilla henkilöillä. On myös erittäin tärkeää huomata, että keskimääräinen seuranta-aika oli 16,5 vuotta (vaihteluväli 11-22 vuotta), eikä normaalipainoisten ja lihavien potilaiden välillä ollut eroa keskimääräisessä seuranta-ajassa (taulukko 1). Lisäksi aggressiiviset seurantaprotokollamme, joihin kuuluu rutiininomainen postoperatiivinen pH-mittaus ja endoskooppinen valvonta, selittäisivät tutkimuksiin verrattuna korkeammat uusiutumisprosentit. Havaitsimme, että vaikka lihavilla potilailla oli samanlaiset lyhyet tulokset kuin muilla potilailla (), lihavilla potilailla oli korkeampi epäonnistumisprosentti () 11 vuoden tai sitä pidemmän seurannan jälkeen.

Tarkka mekanismi, jolla lihavuus vaikuttaa haitallisesti antirefluksioperaatioiden kestävyyteen, ei ole selvillä. Antirefluksileikkaukset voivat epäonnistua fundoplikaation löystymisestä, korjauksen liukumisesta tai kääreen siirtymisestä rintaan . Fundoplikaation kiinnittäminen pallean alapintaan näyttää olevan vähemmän tehokasta tämän komplikaation ehkäisemiseksi kuin ruokatorven perusteellinen mobilisointi ja kruraalinen sulkeminen . Tutkimuksessamme crural-sulkuja ei suljettu rutiininomaisesti, mutta fundoplikaation herniaatiota esiintyi vain lihavilla potilailla.

Tutkimuksemme tiedot eivät tarjoa mekanistista syytä lihavuudesta johtuvalle antirefluksioperaatioiden epäonnistumiselle. Ruokatorven hiatus on hyvin dynaaminen alue, joka liikkuu jokaisen hengityksen ja jokaisen nielaisun yhteydessä. Voimme vain teoretisoida, että lihavilla potilailla lisääntynyt vatsaontelon sisäinen paine lisää kirurgisen korjauksen tavanomaista kulumista ja edistää kruraalisen sulkemisen ja fundoplikaation löystymistä.

Lisäksi on kuvattu erilaisia mekanismeja, jotka todennäköisesti vaikuttavat GERD:n ja lihavuuden yhteyteen. Näihin mekanismeihin kuuluvat ruokatorven alemman sulkijalihaksen paineen aleneminen, ruokatorven hypertensiiviset supistukset (”pähkinänsärkijän ruokatorvi”), ruokatorven epäsäännölliset supistukset (epäspesifinen motiliteettihäiriö), LES:n ohimenevien relaksaatioiden (TLESR) lisääntynyt taajuus , mahalaukun motoriikan poikkeavuudet (gastropareesi) ja hiataalihernian esiintyminen. Näiden muutosten esiintyminen liikalihavilla potilailla selittänee lisäksi, etteivät tulokset ole erinomaisia niillä potilailla, joille on tehty fundoplikaatio. Tutkimuksessamme havaitsimme saman tuloksen. Siksi olemme samaa mieltä kirjoittajien kanssa, jotka vahvistavat, että lihavilla potilailla, jotka kärsivät GERD:stä, painonpudotus yhdessä antisekretoristen lääkkeiden kanssa on ensisijainen hoito. Todisteet todellakin tukevat painonpudotuksen merkitystä refluksioireiden suotuisana hoitomuotona . Kun painonpudotukseen tähtäävät lääkkeelliset toimet epäonnistuvat, harkitaan bariatrista kirurgista toimenpidettä (laparoskooppinen säädettävä mahansidonta, vertikaalinen gastroplastia, Roux-en-y-mahalaukun ohitusleikkaus). Leikkaus vaikuttaa refluksioireisiin kaksitahoisesti, sillä nämä toimenpiteet pienentävät potilaiden painoindeksiä ja muuttavat fyysisesti ruoansulatuskanavan anatomiaa. Näiden toimenpiteiden tulokset ovat olleet monien tutkimusten kohteena. Roux-en-y-mahalaukun ohitusleikkaus (RYGB) on useissa tutkimuksissa osoittanut johdonmukaisesti suotuisia tuloksia antirefluksitoimenpiteenä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että nämä tutkimukset antavat vahvaa näyttöä RYGB-leikkauksen suosimisesta sellaisten potilaiden hoidoksi, joilla on sairaalloinen liikalihavuus ja joilla on samanaikaisesti GERD-sairaus.

5. Johtopäätökset

Johtopäätöksenä olemme osoittaneet, että BMI ei vaikuta LNF:n jälkeisiin kliinisiin lyhyen aikavälin tuloksiin, mutta refluksin pitkäaikainen hallinta LNF:llä lihavilla potilailla on huonompaa kuin normaalipainoisilla henkilöillä. Siksi lihavuus on suhteellinen vasta-aihe LNF:lle.

Erityisintressiristiriidat

Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja.