Vaikka antibiootit ovat paras alkuhoito, kirurginen toimenpide on perusteltu, kun lapsella on:
- näön heikkeneminen, täydellinen silmänpainetaudinpuutos tai hyvin määritelty paise esittelyhetkellä tai
- ei selvästi havaittavaa kliinistä paranemista 24 tuntiin mennessä (suosituksen voimakkuus : C, potilaslähtöisiin tapauskohtaisiin sarjatutkimuksiin perustuen).
Kohdista mikrobilääkehoito yleisiin patogeeneihin, jotka liittyvät orbitaaliselle selluliitille altistaviin tekijöihin, kuten poskiontelotulehdukseen, ja kiinnitä huomiota paikallisiin resistenssimalleihin (vahvuus: C, perustuu potilassuuntautuneisiin tapaussarjoihin).
Harvinaiset mutta vakavat riskitekijät
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Haemophilus influenzae -bakteerista johtuvan periorbitaalisen selluliitin ilmaantuvuus näyttää romahtaneen Hib-rokotteen käyttöönoton myötä. Ja vaikka kansallisia tietoja ei ole julkaistu, tapaussarjat tukevat kliinistä havaintoani siitä, että myös periorbitaalisen selluliitin yleinen ilmaantuvuus on vähentynyt.
Heptavalentin pneumokokkirokotteen tulo saattaa edelleen edistää sen tervetullutta vähenemistä. Otan tämän muuttuvan bakteriologian – yhdessä paikallisten resistenssimallien kanssa – huomioon harkitessani antibioottien kattavuutta.
Kun kohtaan harvinaisen periorbitaalisen selluliittitapauksen, otan aina huomioon riskitekijät, jotka voivat muuttaa hoitotapaani, kuten rokotustilanteen ja asplenian. Myös aivokalvontulehdus on harvinainen mutta vakava komplikaatio, joten pidän mielessä myös aivokalvontulehduksen riskitekijät, kuten immunosuppression, samanaikaisen trauman tai huonon vasteen alkuvaiheen lääkehoitoon.
Loppujen lopuksi, jos on kysymys silmäkuopan osallisuudesta, on syytä hakeutua kiireelliseen konsultaatioon.
Todistusaineiston yhteenveto
Orbitaalinen selluliitti on lapsuusiässä esiintyvä vakava pehmytkudosinfektio, jolla on hyvin erilaiset etiologiat.
- Periorbitaalinen (tai preseptaalinen) selluliitti on synonyymi vaiheen I orbitaaliselle selluliitille, jossa on periorbitaalisten pehmytkudosten induraatiota, eryteemaa, lämpöä ja arkuutta, yleensä sekundaarisesti ulkoisen inokulaation seurauksena, mutta tulehdus ei ulotu luiseen silmäkuoppaan.
- Vaiheet II, III ja IV orbitaaliselluliitti ovat asteittain invasiivisempia infektioita, jotka yleensä saavat alkunsa poskionteloista; ne voivat koskettaa retro-orbitaalialuetta. Nämä orbitaaliselluliitin vaiheet voivat aiheuttaa proptoosia, heikentää näöntarkkuutta tai näkyä paiseina tietokonetomografiakuvauksessa.1,2.
Vaiheittainen hoito
Monissa retrospektiivisissä tutkimuksissa vaiheen II-IV orbitaaliselluliitista, joissa oli suhteellisen vähän tutkittavia, ja pienissä prospektiivisissa tapauskuvasarjoissa on julkaistu yhteisiä teemoja hoitosuosituksia varten:
- varhainen laskimonsisäinen antibioottien anto (luultavasti sairaalahoidossa olevaan potilaaseen) ja
- korvatulehduksen erikoislääkäreiden ja silmätautien erikoislääkäreiden osallistuminen.
Ei ole valmistunut head-to-head-tutkimuksia, joissa olisi arvioitu tiettyjen mikrobilääkehoitojen tehoa.
Oraaliset antibiootit. Hoidetaan ensin I-vaiheen orbitaaliselluliitti suun kautta otettavilla antibiooteilla.
IV-antibiootit. Muuta hoito suonensisäiseen antibioottihoitoon, kun paranemista ei tapahdu 24 tunnin kuluessa tai jos havaitset vaikeamman orbitaaliselluliitin tunnusmerkkejä.
Vaiheen II-IV orbitaalisen selluliitin lääkehoito laskimonsisäisillä antibiooteilla on tämänhetkinen hoitostandardi, kunnes on selvää, että jokin seuraavista oireista esiintyy:
- ei parannusta 24-48 tuntiin mennessä
- näön heikkeneminen
- täydellinen silmänpainetauti
- tai
- hyvin määritelty periosteaalinen paise
- .1,2
Kirurgia. Tulenkestävissä tapauksissa tarvitaan todennäköisesti kirurgista dekompressiota.
Näyttö. Pienessä tapaussarjassa (n=9) todettiin 21 lasta, jotka otettiin sairaalaan preseptaalisen selluliitin vuoksi, joista neljällä diagnosoitiin myöhemmin orbitaalinen selluliitti. Orbitaaliselluliittitapauksia oli yhteensä 9. Kuitenkin vain 1 vaati orbitaaliselluliitin operatiivista hoitoa.3 Prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin lääkkeellistä hoitoa (n=23), 87 % potilaista reagoi laskimonsisäiseen antibioottihoitoon.4 Toisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin lääkkeellistä ja kirurgista hoitoa keskenään, ei havaittu tilastollisesti merkitsevää pitkäaikaista eroa subperiosteaalisten abskessien esiintymisessä (orbitaaliselluliitin komplikaationa).5
Kohdista todennäköiset patogeenit
Suuntaa mikrobilääkehoito yleisimpiin patogeeneihin todennäköisten infektiolähteiden osalta kiinnittäen huomiota paikallisiin resistenssimalleihin ja patogeeneihin, jotka tavallisesti yhdistetään sinuiittiin (TAULUKKO).1,2,6-8
Retrospektiivinen tapauskuvasarja, johon osallistui 94 eri-ikäistä potilasta Kiinassa, osoitti, että siihen oli sekaantunut silmän märkäpesäkkeestä ja -abskessista otettujen viljelmien perusteella stafylokokki- ja streptokokki -lajit.6 Toisessa Vanderbiltin retrospektiivisessä tapaussarjassa (n=80) todettiin streptokokit yleisimmäksi aiheuttajaksi veri- ja haavaviljelmien perusteella Hib-rokotusaikana; kuitenkin vain 12 haavasta saatiin positiiviset viljelmät.7
TAULUKKO
Valitaan antibiootti syyn ja todennäköisen patogeenin perusteella1,2,6-8
| AIHEUTTAVA TAPAHTUMA | TODENNÄKÖISET TAUDINAIHEUTTAJAT | PARHAAT LÄÄKKEET |
|---|---|---|
| Akuutti sinuiitti | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicillinaasi-resistentit penisilliinit |
| Trauma | Staphylococcus aureus Ryhmän A β-hernolyyttiset streptokokit Metisilliinille vastustuskykyisen S aureuksen lisääntyvä huoli |
Penisilliinille vastustuskykyiset penisilliinit Ensimmäisen polven kefalosporiinit Harkitse lääkkeitä, jotka soveltuvat metisilliinille-resistentti S aureus |
| Krooninen poskiontelotulehdus | Anaerobit | Metronidatsoli Klindamysiini |