Keskustelu
Tässä tutkimuksessa on tietoja Candida spp:n eristämisestä naisten vulvovaginalisilta limakalvoilta Brasilian eteläisessä Rio Grande do Sulissa. Havaitsimme hiivaa 27 %:lla tutkimusväestöstä, mikä vastaa noin 13 %:n esiintyvyyttä sekä kolonisaation että vulvovaginaalisen kandidiaasin osalta. Muissa eteläisen alueen tutkimuksissa on kuvattu samankaltaisia ja alhaisempia sieni-isolaatioprosentteja vulvovaginiitista kärsivillä ja sitä sairastamattomilla naisilla: 11 ja 24,7 % Paranán osavaltiossa12, 13, 14, 15 23,8 % Santa Catarinan osavaltiossa12 ja 18,2 % Santo Ângelo-RS:n kaupungissa16 , joista jälkimmäinen oli ainoa Rio Grande do Sulissa tehty tutkimus. Nämä erot Candida spp:n eristämisessä emättimen limakalvolta voidaan selittää eri alueiden kulttuuritottumuksilla, erityisesti hygieniakäytäntöjen osalta, sillä tämä tekijä liittyy suoraan itsekontaminaatioon, koska hiiva kuuluu ruoansulatuskanavan normaaliin mikrobistoon.3 , 17, 18 Toisaalta Koillis-Brasiliassa tehdyissä samankaltaisissa tutkimuksissa on todettu, että sieni-isolaatio naisilla, joilla on ja joilla ei ole vulvovaginiittia, on jopa 46 prosenttia.1, 17, 19, 20 On oletettavaa, että edellä mainittujen tekijöiden lisäksi muutkin tekijät voivat selittää Candida-suvun suuren esiintyvyyden tällä alueella, kuten sääolosuhteet ja sosiaaliset tekijät ja ympäristötekijät, jotka ovat suotuisia hiivan lisääntymiselle.20
Tutkimuksessamme havaittu 13,7 %:n kolonisaatioaste on yhdenmukainen kirjallisuuden kanssa,3, 9 jossa kuvataan, että Candida spp. kuuluu jopa 30 %:n terveiden naisten genitaalimikrobistoon.1, 18 Kun tauti esiintyy endogeenisesti, on tärkeää erottaa toisistaan emättimen limakalvon kolonisaatio ja infektio.3. Emättimen limakalvon kolonisaatio ja infektio, 18
Ferrazza ja työtoverit12 havaitsivat VVC:n esiintyvyydeksi 19,2 % Santa Catarinassa ja 9,3 % Paranassa; nämä tiedot ovat samankaltaisia kuin tutkimuksessamme havaittu VVC:n esiintyvyys.12 Se on kuitenkin alhaisempi kuin Holandan ja työtovereiden17 Natalissa tekemässä tutkimuksessa havaitsema 69 prosenttia, Andriolin ja työtovereiden1 Bahiassa havaitsema 47,9 prosenttia, Sán ja työtovereiden20 Maranhãossa kuvaama 42,7 prosenttia ja Diasin ja työtovereiden7 Mato Grossossa havaitsema 39,6 prosenttia. Kun otetaan huomioon, että tämä tauti on opportunistinen, tämä ero voi liittyä useisiin tekijöihin, jotka liittyvät etiologiseen aiheuttajaan, kantojen lajijakaumaan ja/tai virulenssiin, isännän immuunijärjestelmän tilaan tai ympäristöön, joka vaikuttaa sienien leviämiselle suotuisan lämpötilan ja ilmankosteuden ylläpitämiseen.1 , 12, 20, 21
Epidemiologisiin tekijöihin, jotka vaikuttavat myös emättimen limakalvolta eristettyjen Candida spp:n esiintyvyyteen, on laskettava maantieteellisen sijainnin erot.12 Tässä tutkimuksessa C. albicans oli vallitseva, ja sen osuus oli yli 60 % isolaateista sekä kolonisoituneilla potilailla että potilailla, joilla oli VVC. Itse asiassa tämä laji on sukupuolesta patogeenisin, sillä se liittyy useimpiin kuvattuihin VVC-tapauksiin, ja se edustaa yleensä yli puolta muissa tutkimuksissa tunnistetuista isolaateista.7, 15, 16, 22 Ferraza ja työtoverit12 kuvasivat, että tämä laji tunnistettiin Santa Catarinassa 100 prosentissa ja 72 prosentissa isolaateista, jotka saatiin oireettomilta ja oireilevilta potilailta, ja 66,7 prosentissa potilaista, joilla oli VVC:n aiheuttama oireyhtymä Paranán valtiossa. Vastaavasti Camargo ja työtoverit16 tunnistivat C. albicansin yli 80 prosentissa Santo Ângelo-RS:n VVC:tä sairastavista ja sairastamattomista potilaista saaduista isolaateista.
Tutkimuksessamme noin 25 prosenttia VVC-tapauksista oli muiden kuin albicans-lajien aiheuttamia. Näistä C. glabrata, joka on kuvattu toiseksi tärkeimmäksi lajiksi VVC-tapauksissa sen yleisyyden10, 12, 15, 18, 23 ja suuremman sienilääkeresistenssin10, 22, 24 vuoksi, todettiin tutkimuksessamme 8,6 %:lla oireilevista potilaista ja 14,3 %:lla kolonisoituneista potilaista, mikä korostaa laboratoriokokeiden merkitystä etiologisen aiheuttajan oikeanlaisessa tunnistamisessa, vaikka taudin kliininen diagnoosi on helppo suorittaa ja sitä sovelletaan yleisesti2, 25
Tutkittujen muuttujien osalta voidaan todeta, että suurin osa VVC:tä sairastavista potilaista kuului alle 31-vuotiaiden naisten ryhmään, joka kuului hedelmällisessä iässä olevaan ikäryhmään,3 jota pidetään seksuaalisesta aktiivisuudesta johtuvana riskitekijänä VVC:n kehittymiselle.8 Tätä ikäeroa VVC:tä sairastavien naisten ryhmän ja muuten terveenä olleiden naisten ryhmän välillä ei kuitenkaan havaittu muilla kirjoittajilla1, 17, 19, 23 Vastaavasti hormonaalisen ehkäisyn tai kohdunsisäisten ehkäisylaitteiden käyttö, emättimen pH ≤ 4,5, raskaus ja HIV-infektio, joita pidetään riskitekijöinä VVC:n kehittymiselle3, 5, 20, 26, eivät olleet tutkimuksessamme merkittävästi yhteydessä VVC-infektioon. Tämä ristiriita voi johtua siitä, että tutkimuksessamme oli vain pieni määrä VVC:tä sairastavia naisia (n = 35), mikä ei mahdollista vankkaa tilastollista analyysia taudin riskitekijöistä.
Tutkimuksemme sekä Rodriguesin ja työtovereiden23 tutkimuksen mukaan muilla muuttujilla, kuten siviilisäädyllä, koulutustasolla ja ihonvärillä, ei ole merkittävää vaikutusta VVC:n kehittymiseen. Lisäksi Álvares ja työtoverit4 toteavat, että mustaihoisten naisten emättimen mikrobisto sisältää vähemmän bakteerilajeja, jolloin luonnollinen puolustus sienikasvustoa vastaan heikkenee, mikä altistaa heidät Candida spp:n aiheuttamalle infektiolle4, 20
In vitro -tutkimukset ovat osoittaneet, että emättimen limakalvolta peräisin olevien Candida spp. lajien resistenssiasteet ovat erilaisia VVC:n hoidossa ja ennaltaehkäisyssä yleisesti käytetyille atsolilääkkeille7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 Flukonatsolin osalta resistenssiluvut vaihtelevat 0,8 %:sta 12,5 %:iin.7, 10, 11, 11, 24, 28 Nämä arvot ovat huomattavasti alhaisempia kuin tutkimuksessamme havaitut tulokset, joissa 42 % isolaateista oli resistenttejä flukonatsolille. Dalazen ja työtoverit22 havaitsivat kuitenkin Santa Catarinassa tehdyssä tutkimuksessa 100 prosentin flukonatsoliresistenssin. Itrakonatsolin osalta muissa tutkimuksissa kuvatut resistenssiluvut vaihtelevat 1,9 prosentista 43 prosenttiin10, 13, 27, 28 , jotka ovat myös pienempiä kuin tutkimuksessamme todettu 48 prosenttia. Flukonatsoli- ja itrakonatsoliresistenssin suuren osuuden lisäksi yli 90 prosentilla isolaateista FMC oli suurempi kuin testattu suurin sienilääkekonsentraatio. Tämän vuoksi on syytä välttää pienten sienilääkeannosten ennaltaehkäisevää käyttöä gynekologisissa rutiineissa lääkkeille resistenttien isolaattien syntymisen estämiseksi.2
Toinen ryhmä atsolilääkkeitä, joita käytetään VVC:n paikallishoitoon, on mikonatsoli.22 Tutkimuksessamme tämän lääkeaineen MIC-arvo vaihteli 0,031:stä 8:aan μg/ml:aan. Nämä tiedot olivat samankaltaisia kuin Choukrin ja työtovereiden29 tutkimuksessa, jossa mikonatsolin MIC-arvo vaihteli välillä 0,015-8 μg/ml, ja Richterin ja työtovereiden10 tutkimuksessa, jossa vaihtelu oli välillä 0,007-4 μg/ml. Lisäksi Dalazen ja työtoverit22 havaitsivat, että mikonatsolin MIC-arvon vaihtelu oli 0,097 ja ≥100 μg/ml välillä. Saman lajin eri genotyypit voivat erota merkittävästi toisistaan herkkyydeltään atsoleille.27
Polyeeniset aineet ovat toinen ryhmä lääkeaineita, joita käytetään VVC:n hoidossa; tähän ryhmään kuuluu nystatiini, jota käytetään eniten Brasiliassa ja joka on vapaasti saatavilla Brasilian yhdistetyssä terveydenhuoltojärjestelmässä (SUS).30 Tutkimuksessamme havaittu nystatiinin MIC-arvo vaihteli 2:sta >16 μg/ml:iin; Choukrin ja työtovereiden tutkimuksessa29 MIC-arvo vaihteli kuitenkin 1:n ja 4:n μg/ml:n välillä, ja Richterin ja työtovereiden tutkimuksessa10 pitoisuus vaihteli 1:stä 16:een μg/ml:iin. Tieto eri alueilta peräisin olevien isolaattien herkkyysmalleista tyypillisille lääkeaineille mahdollistaa sienilääkkeiden empiirisen käytön järkeistämisen ja edistää siten eristettyjen lääkeresistenssien hallintaa.2
Tuloksemme kannustavat kehittämään muita näiden hiivojen resistenssimekanismeihin liittyviä tutkimuksia ja myös kliinisiä kokeita sairaalassa sen selvittämiseksi, vastaako in vitro havaittu korkea resistenssi sienilääkkeille todellisuudessa terapeuttista epäonnistumista.
Tämän tietojen ristiriitaisuuden ja Rio Grande do Sulin osavaltion epidemiologisten tietojen puutteen vuoksi tässä tutkimuksessa on tehty yhteistyötä paikallisen epidemiologian kanssa, selvitetty VVC:n etiologisia tekijöitä ja varoitettu arvioiduissa Candida spp. isolaateissa in vitro havaituista korkeista resistenssiasteista.