Keskustelu
Tässä tutkimuksessa autismia sairastavien lasten joukossa oli viisi kertaa enemmän poikia kuin tyttöjä. Tämä osuus on epidemiologisten tietojen mukainen, mikä voi vahvistaa tutkimusryhmän edustavuuden (15). Tällä hetkellä uskotaan, että tämä poikien suuri enemmistö johtuu sikiön korkeammasta testosteronipitoisuudesta. Sen merkitys autismin patogeneesissä saattaa löytyä muun muassa niin sanotusta sikiön testosteronin altistumisindeksistä (2D:4D-suhde – toisen ja neljännen numeron suhde), joka on alhaisempi autismia sairastavilla henkilöillä, sekä autismia sairastavien nuorten korkeammasta androgeenitasosta ja varhaisesta kypsyydestä kontrolliryhmään verrattuna (16, 17). Testosteronin roolia autismin patogeneesissä korostetaan Simon Baron-Cohenin (18) extreme male brain -teoriassa.
Aspergerin oireyhtymää sairastavien lasten ryhmässä poikia oli kymmenen kertaa enemmän kuin tyttöjä. Näin suuri poikien ylivoima liittyy todennäköisesti ikään, jolloin Aspergerin oireyhtymää on vaikeampi diagnosoida tytöillä, joille on yleensä ominaista korkeammat sosiaaliset kyvyt. Kuten oheisessa kirjallisuusluettelossa osoitetaan, diagnosoitavaksi lähetetyissä AS-lapsissa poikien ja tyttöjen suhde on 10:1 (19).
Lisäksi AS-diagnoosin saaneiden lasten ryhmässä havaittiin yhteys dysmorfioiden määrän ja sukupuolen välillä. Tytöillä oli enemmän dysmorfioita, mikä voisi vahvistaa syvempien häiriöiden olemassaolon tytöillä. Tämä vastaa muiden tutkimusten tietoja, joiden mukaan neurobiologisia häiriöitä esiintyy useammin pojilla, kun taas tytöillä ne johtavat syvempiin kehitysongelmiin. Kynnys alttiuteen haitallisille tekijöille on pojilla matalampi, kun taas tytöillä häiriöiden ilmaantumista edeltää suurempi määrä haitallisia tekijöitä. Näin ollen tyttöjen häiriöt ovat intensiivisempiä ja liittyvät useammin kognitiivisiin häiriöihin (20).
Vähemmistölle autistisista lapsista on fyysisen kehityksen osalta ominaista sopusuhtainen ruumiinrakenne ja sopiva pituus (21, 22). Eri kirjoittajat kuvaavat kuitenkin tiettyjä dysmorfisia piirteitä, joita esiintyy autistisilla henkilöillä yleisesti yksittäin (23).
Tutkituissa autististen lasten ryhmissä esiintyi useammin tiettyjä pieniä poikkeavuuksia, kuten anteriorisesti kiertyneet korvat (p=0,04) ja pitkä nenän takaosa (p=0,01), mutta yhteys ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Muissa tutkimuksissa on usein kuvattu pienten fyysisten poikkeavuuksien esiintymistä neurologisissa häiriöissä, kuten skitsofreniassa, ADHD:ssa, sikiön alkoholioireyhtymässä ja aivohalvauksessa (24, 25). Koska pienet fyysiset poikkeavuudet liittyvät useammin rakenteisiin, jotka ovat peräisin ektodermistä, josta hermosto kehittyy, niiden esiintyminen saattaa viitata sen virheelliseen kehitykseen, joka ilmenee todennäköisimmin raskauden ensimmäisen tai toisen kolmanneksen alussa. Voidaan olettaa, että anatomiset poikkeavuudet ovat vuorovaikutuksessa muiden geneettisten ja ympäristötekijöiden kanssa sairauden oireiden synnyssä. Lääketieteellisen tietämyksen nykytilanne mahdollistaa konkreettisten epämuodostumien synnyn tarkan ajankohdan määrittämisen, sillä konkreettiset elimet kehittyvät tiettynä raskausaikana. Stromland ja muut (2002) totesivat työssään, joka käsitteli autismidiagnoosin saaneita lapsia, joiden äidit käyttivät raskauden aikana talidomidia, että suurimmalla osalla näistä lapsista oli poikkeavuuksia ulkokorvissa sekä vammoja kasvohermoissa VI ja VII (Moebiuksen oireyhtymä) ja kunnolla kehittyneitä raajoja (26). Todennäköisesti Moebiuksen oireyhtymään liittyvä autismi liittyy talidomidin käyttöön 20. ja 24. raskauspäivän välillä (26). Pienempiä fyysisiä poikkeavuuksia on kuvattu myös muissa lapsuusiän autismitapauksissa, muun muassa hypotelorismia tai lukuisia korviin liittyviä poikkeavuuksia – kuten esimerkiksi ulkokorvien kiertyminen taaksepäin, korvalehden alikehittyneisyys tai puuttuminen, korvalehtien matala asento (22, 27). Casas ja muut (2004) kuvasivat korvan sekä nenän dysmorfioita työssään, joka koski autistisia potilaita, joilla oli deleetio 2q (28).
Lapsuusiän autismidiagnoosin saaneiden ryhmässä dysmorfioiden määrän ja motorisen koordinaation välillä oli yhteys (suurempi määrä dysmorfioita oli yhteydessä huonoon motoriseen koordinaatioon) samoin kuin siinä vaiheessa, kun autistiset lapset alkavat kävellä. Autististen lasten motorista kehitystä on tutkittu harvoin; autismille ominaista motorista mallia ei ole vielä vahvistettu. Johnson ja muut (1992) totesivat, että motorinen kehitys oli selvästi viivästynyt noin 28 prosentilla lapsista. Teitelbaumin ja muiden (1998) tutkimuksessa kaikilla lapsilla, joiden autismi myöhemmin diagnosoitiin, havaittiin tiettyjä poikkeavuuksia motorisessa kehityksessä (29, 30). Viivästynyt motorinen kehitys voi liittyä perinataalisiin komplikaatioihin, muihin somaattisiin sairauksiin tai henkiseen jälkeenjääneisyyteen. On todennäköistä, että tällainen häiriö lapsen kehityksessä heikentää hänen sopeutumiskykyään. Suurempi dysmorfioiden määrä näyttää olevan yhteydessä suurempaan kehityshäiriöasteeseen.
Tutkimuksessamme havaitsimme myös, että molemmat tutkittavat lapsiryhmät poikkesivat tilastollisesti merkitsevästi toisistaan poikkeavan käytöksensä ilmaantumisajankohdan suhteen, joten heidän vanhempansa eivät huomanneet heidän käytöksessään mitään epätavallista. Aspergerin oireyhtymää sairastavista lapsista 25 %:lla tällainen käyttäytyminen havaittiin sen jälkeen, kun he olivat saavuttaneet 4 vuoden iän. Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia muiden tutkimusten kanssa. Tietyt Aspergerin häiriön oireet voivat esiintyä jo hyvin varhain, mutta koska AS:ää sairastavilla lapsilla on paremmat sosiaaliset kontaktit kuin autistisilla lapsilla, diagnoosi asetetaan myöhemmin. Erityiset vaikeudet sosiaalisessa kanssakäymisessä sekä kapeat ja rajoittuneet kiinnostuksen kohteet tulivat selvemmin esiin, kun lapsi aloitti koulunkäynnin (31, 32, 33). Viimeisimmät tutkimukset osoittavat, että Aspergerin oireyhtymää sairastavan lapsen keski-ikä diagnoosihetkellä on 11 vuotta (kun taas autistisen lapsen kohdalla se on 5,5 vuotta) (34, 35) (34, 35).
Lapsuusiän autismidiagnoosin saaneilla lapsilla tehdyissä tutkimuksissa havaittiin yhteys dysmorfioiden määrän ja vakavien somaattisten sairauksien ilmaantumisen välillä ensimmäisen asteen sukulaisilla. Sairauksien esiintyminen suvussa voi olla indikaattori seuraavan lapsen suuremmasta riskistä tai sen suuremmasta alttiudesta haitallisille tekijöille. Muista tutkimuksista saadut tiedot osoittavat, että tiettyjä sairauksia esiintyy tilastollisesti useammin autismin kirjon henkilöiden sukulaisilla – rinta- ja kohtusyöpä äideillä sekä autoimmunologiset sairaudet (tyypin I diabetes, haavainen paksusuolen tulehdus, kilpirauhasen vajaatoiminta, nivelreuma, psoriaasi sekä systeeminen lupus erythematosus) äideillä ja ensimmäisen asteen sukulaisilla (36, 37, 38, 39). Muissa tutkimuksissa on löydetty tietoja tiettyjen immunologisten poikkeavuuksien esiintymisestä autistisilla henkilöillä (40). Mahdollisten johtopäätösten muotoilu autoimmunologisten sairauksien esiintymisen yhteydestä sukulaisten keskuudessa ja lapsuusiän autismin esiintymisen välillä vaatii kuitenkin lisätutkimuksia.
Esitetyssä aineistossa Aspergerin oireyhtymää sairastavien ryhmässä oli yhteys dysmorfioiden määrän ja puheen kehityksen välillä. Suurempi dysmorfioiden määrä oli yhteydessä myöhempään ikään, jolloin lapsi artikuloi ensimmäiset sanansa. Tämä yhteys vaatii lisätutkimuksia.
Tutkimuksessamme on joitakin rajoituksia. Perheessä kulkevien poikkeavuuksien eliminoimiseksi olisi hyödyllistä tutkia myös autististen lasten vanhemmat ja sisarukset. Harkitsimme myös tutkimuksemme laajentamista kontrolliryhmään, mutta päätimme lopulta käyttää Stengel-Rutkowskin ym. laatimia standardeja valkoisista kontrollilapsista.
Johtopäätöksemme on, että autististen lasten ryhmässä oli yhteys epämuodostumien määrän ja joidenkin somaattisten häiriöiden esiintymisen välillä ensimmäisen asteen sukulaisissa. Dysmorfioiden määrä osoitti myös yhteyttä motoriseen koordinaatioon ja ikään, jolloin lapsi alkoi kävellä.