SNOWMASS, COLO. – Kaikkien aikojen ensimmäinen kansallinen tutkimus sairaalan volyymin vaikutuksesta septumimyektomian ja alkoholin septumablaation tuloksiin obstruktiivisen hypertrofisen kardiomyopatian hoidossa ansaitsee olla käytäntöjä muuttava, MD Rick A. Nishimura sanoi Snowmassin vuotuisessa kardiovaskulaarikonferenssissa.
Ennen näiden silmiä avaavien tietojen julkaisemista perinteinen ajattelutapa katsoi, että perkutaaniseen septumablaatioon lähettäminen oli ensisijainen vaihtoehto iäkkäille, istumatyötä tekeville potilaille, joilla oli paljon liitännäissairauksia ja joiden jäljellä oleva elinikä oli rajallinen, kun taas kirurginen septumimyektomia oli paras ratkaisu nuorille, aktiivisille ja suhteellisen terveille potilaille sen vaikuttavan hyödyn kestävyyden vuoksi.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Tohtori Rick A. Nishimura
Mutta vaikka myektomian tulokset ovat huomattavasti paremmat kuin septumablaation, kun nämä kaksi toimenpidettä tehdään suuren volyymin keskuksissa, kansallinen tutkimus osoitti, että 80 prosenttia Yhdysvalloissa vuosina 2003-2011 tehdyistä myektomioista tehtiin itse asiassa keskuksissa, jotka tekivät tuona yhdeksän vuoden aikana yhteensä alle 20 tapausta. Sairaalakuolleisuus ja muut keskeiset tulokset olivat näissä pienen volyymin keskuksissa paljon, paljon huonommat kuin silloin, kun leikkaus tehtiin jossakin maan noin kahdesta tusinasta hypertrofisen kardiomyopatiayhdistyksen tunnustamasta hypertrofisen kardiomyopatian huippuosaamiskeskuksesta.
Vastaavasti 80 prosenttia alkoholiablaatioista tehtiin keskuksissa, jotka tekivät alle 20 tapausta yhdeksän vuoden aikana. Perkutaanisen toimenpiteen onnistuminen ei kuitenkaan ollut yhtä riippuvainen suurista laitosmääristä. Ainoastaan pienimmän volyymin keskuksissa, joissa tehtiin yhteensä alle 10 toimenpidettä 9 vuoden aikana, toimenpidekuolleisuus oli merkittävästi korkeampi – itse asiassa kolme-neljä kertaa korkeampi – kuin keskisuuren tai suuren volyymin laitoksissa tai huippuosaamiskeskuksissa, joissa kaikissa kuolleisuus oli samanlainen. Sama päti pysyvää sydämentahdistinta vaativien leikkauksen jälkeisten täydellisten sydänlamaantumisten määrään: se oli merkittävästi korkeampi vain pienimmän volyymin laitoksissa, New Yorkissa sijaitsevan Weill Cornell Medical Collegen tutkijoiden mukaan (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
”Uskon, että lopputulos on tämä: potilaalle, jolla on vakavia oireita ja tukos optimaalisella lääkehoidolla, septumimyektomia tarjoaa luultavasti parhaan mahdollisuuden erinomaiseen pitkäaikaiseen oireiden paranemiseen, mutta kuolleisuus riippuu keskuksesta ja siellä olevasta kirurgisesta asiantuntemuksesta, ja myös komplikaatiot riippuvat. On hyvä tietää, että jos ei pääse keskukseen, jossa on kokenut kirurgi, joka tekee myektomioita, on järkevää mennä keskukseen, jossa tehdään ablaatioita, kunhan siellä on jonkin verran kokemusta kyseisestä toimenpiteestä”, sanoo tohtori J. M. M. Nishimura, sydän- ja verisuonitautien ja verenpainetaudin professori Mayo Clinicissä Rochesterissa, Minnesotassa.
Cornellin tutkijoiden tunnistamista 11 248:sta obstruktiivisen hypertrofisen kardiomyopatian vuoksi hoidetusta potilaasta, jotka tunnistettiin Agency for Healthcare Research and Quality National Inpatient Sample -tietokannan avulla, 57 prosentille tehtiin myektomia ja 43 prosentille ablaatio. Tutkimusvuosien aikana ablaation suosio kasvoi noin 50 prosenttia, sillä vuosittainen määrä nousi 1,6:sta 2,5:een toimenpiteeseen miljoonaa asukasta kohti vuodessa, kun taas myektomia väheni 2,0:sta 1,5:een tapaukseen miljoonaa asukasta kohti vuodessa. Mayo Clinicissä ja muissa hypertrofisen kardiomyopatian huippuosaamiskeskuksissa ei kuitenkaan ole käynyt näin.
Mayo Clinicissä esimerkiksi septaalimyektomioiden määrä nousi vuoden 2000 noin 50 toimenpiteestä vuodessa lähes 250 toimenpiteeseen vuonna 2015. Samaan aikaan alkoholiväliseinän ablaatiotoimenpiteiden määrä pysyi vakaana alle 20:ssä vuodessa.
”Mayossa jaetun päätöksenteon ansiosta leikkaukset ovat lisääntyneet huomattavasti”, totesi tohtori Nishimura. ”Kokeneen kirurgin käsissä operatiivinen kuolleisuus on 0,8 %, gradientti paranee 3 %:iin, ja 94 % potilaista on leikkauksen jälkeen New York Heart Associationin I tai II luokassa. Tämä kestää vuosikymmeniä. Meillä on nyt 20, 30 ja 40 vuoden seurantatietoja, jotka osoittavat, että yli 90 prosenttia potilaista hyötyy erinomaisesti oireista ja pystyy palaamaan normaaliin elämäntapaan. Väliseinä ei tule takaisin. He ovat kunnossa koko elämänsä ajan. Se on siis loistava toimenpide.”
Katetripohjaisen septumablaation neljän vuoden eloonjäämisprosentti ilman kuolemantapauksia, NYHA-luokkaa III tai IV tai myektomiaa on sitä vastoin 76 %.
”Yksi neljästä hoidetusta potilaasta ei hyödy”, kardiologi korosti.
Perkutaaninen toimenpide merkitsee alkoholin tiputtamista tukkeutuneelle alueelle syöttävään väliseinän perforaattorivaltimoon paikallisen aivoinfarktin aikaansaamiseksi. Useiden viikkojen aikana tämä saa väliseinän kutistumaan, mikä lievittää ulosvirtauskanavan tukosta.
Kun toimenpide ei tuo parannusta, se johtuu usein siitä, että potilaalla oli hyvin pitkä väliseinän perforaattorivaltimo ja alkoholin tiputtaminen aiheutti suuren MI:n, mikä pahensi tilannetta. Tai potilaalla ei ollut väliseinän perforaattorivaltimoa tai sillä oli niin monta haaraa, että kardiologi ei kyennyt tunnistamaan oikeaa valtimoa, jota olisi pitänyt hoitaa väliseinän kohdentamiseksi.
Tohtori Nishimura ilmoitti, ettei hänellä ole taloudellisia ristiriitoja.