eye learning

Lorsqu’on oriente un patient en urgence vers l’ophtalmologie, on vous demandera probablement les réactions des pupilles, c’est une information très précieuse pour décider du diagnostic probable et donc de l’urgence de l’examen.

Il y a 3 parties pour examiner correctement les pupilles

1. Vérifier la taille de la pupille à la lumière et dans l’obscurité (recherche d’une différence de taille : anisocorie)
2. Vérifier une réaction à la lumière dans chaque œil
3. Vérifier un défaut relatif de la pupille afférente (DPA))

Les pupilles normales sont donc PERL et pas de DPA. Des pupilles égales et réactives à la lumière et pas de Défaut Afférent Relatif de la Pupille.

Vous pouvez faire le quiz d’examen des élèves dans le cadre de mon livre d’examen des élèves. Maintenant disponible pour acheter sur itunes ou en utilisant l’application ibook sur l’iPad. Obtenez http://itun.es/i6xT3Yf

Voyez mes courtes vidéos suivantes:

• la première montre l’examen normal des élèves,
• la deuxième montre plus de détails concernant le RAPD
• la troisième examine l’évaluation de l’anisocorie, chacun comprend la transcription complète sous la vidéo.

Hi

Un examen normal des élèves peut être documenté comme étant PERL et PAS de RAPD. Cette abréviation indique que les pupilles sont égales et réactives à la lumière, et qu’il n’y a pas de Défaut Relatif Afférent de la Pupille.

Alors, comment puis-je réellement tester cela correctement ?

Je demande au patient de fixer au loin, puis je vérifie que les pupilles sont de taille égale, et encore une fois avec les lumières éteintes. Ensuite, avec les lumières toujours éteintes, je vérifie que chaque œil a une réponse directe à la lumière. Enfin, je fais un test d’oscillation de la lumière pour vérifier qu’il n’y a pas de RAPD.

Maintenant récapitulons avec un peu plus d’explications.

Premièrement Pour éviter le réflexe de proximité où les yeux convergent, s’accommodent et les pupilles se contractent, demandez au patient de fixer un objet au loin.

Vous devez vérifier que les pupilles sont égales à la fois dans la lumière et dans l’obscurité ou vous pouvez manquer une pupille anormalement petite comme on le voit dans le syndrome de Horner. Pour en savoir plus sur les pupilles inégales, regardez la vidéo intitulée anisocorie.

Lorsque vous examinez les réactions pupillaires, le fait d’avoir le patient dans l’obscurité avec une fixation à distance rend les pupilles aussi grandes que possible et rend les réactions pupillaires plus faciles à voir.

Lorsque vous éclairez la pupille, observez la même pupille pour une constriction rapide, suivie d’une légère relaxation.

Il n’est pas nécessaire de rechercher une réaction consensuelle ici car les deux yeux ont démontré une réaction directe indiquant une voie afférente intacte de l’œil au cerveau, et une voie efférente du cerveau à la pupille. Il n’est pas non plus nécessaire de vérifier une réponse à l’accommodation à moins que les pupilles ne répondent pas à la lumière.

Enfin, le test de la lumière oscillante pour vérifier un défaut afférent relatif de la pupille ou RAPD. Il s’agit d’un test comparatif des deux nerfs optiques, qui peut détecter des conditions telles que la névrite optique ou la compression du nerf optique, où le nerf fonctionne, mais de façon médiocre par rapport à l’autre côté.

Encore, ce test doit se faire dans l’obscurité avec fixation à distance. Faites d’abord briller la lumière sur le premier œil, la pupille va se contracter puis se détendre un peu, faites maintenant pivoter la source lumineuse, rapidement et directement, vers l’autre œil. La pupille commence à peine à se dilater lorsque la lumière l’atteint, provoquant une petite constriction, suivie d’une relaxation. Assurez-vous de maintenir la lumière sur chaque œil pendant 2 à 3 secondes pour permettre à chaque pupille de se contracter d’abord puis de se détendre avant de faire basculer la lumière vers l’autre œil.

Votre source de lumière doit être lumineuse pour détecter de manière fiable un RAPD, un ophtalmoscope direct standard ou une lampe torche à stylo peuvent ne pas être assez lumineux.

OK, vous avez maintenant examiné ces pupilles normales.

RAPD

Hi,

Aujourd’hui, nous examinons les défauts relatifs de la pupille afférente, ou RAPD. On parle aussi parfois de pupille de Marcus-Gunn.

D’abord, nous allons comparer son aspect clinique à celui des pupilles normales et aussi à celui d’un défaut complet de la pupille afférente.

Pour éviter la constriction de la pupille pendant l’accommodation, demandez au patient de fixer un objet éloigné pendant tout votre examen.

Regardez des tailles de pupilles égales, et vérifiez à nouveau avec les lumières éteintes. L’anisocorie n’est pas une caractéristique d’un défaut afférent.

Vérifiez maintenant une réaction à la lumière dans chaque œil, à nouveau avec les lumières éteintes. Ici, les pupilles normales se contractent vivement, puis se détendent un peu. Elles se dilatent à nouveau après le retrait de la lumière.

Passez maintenant la lumière d’un œil à l’autre, rapidement – mais en faisant une pause sur chaque œil pendant environ 2 secondes. Chez le patient normal, les pupilles vont se contracter puis se détendre un peu chaque fois que la lumière est balancée vers elles.

Maintenant un patient avec un défaut afférent relatif. Les pupilles seront de taille égale dans la lumière et dans l’obscurité. Les deux pupilles réagiront à la lumière, bien que parfois une réponse plus lente soit notée lorsque la lumière est dirigée sur le côté affecté.

Avec le test de la lumière oscillante, le RAPD devient maintenant évident. Du côté affecté, les deux pupilles se dilatent lorsque la lumière est balancée. Ici, c’est le côté gauche qui est affecté.

Vous passerez à côté d’un RAPD si vous ne faites pas le test de la lumière oscillante, car c’est seulement en comparant les forces relatives des signaux qui atteignent le cerveau à partir des yeux que l’anomalie est détectée.

Enfin, avec un défaut afférent complet de la pupille, il n’y a pas de réaction de la pupille à la lumière projetée sur le côté affecté.

En raison du croisement des fibres nerveuses au niveau du chiasma optique, un RAPD localise la pathologie sur la voie visuelle avant le chiasma, c’est-à-dire le nerf optique ou la rétine.

Certains exemples de pathologies provoquant un RAPD sont le grand décollement de la rétine, l’occlusion de l’artère centrale de la rétine ou de la veine centrale ischémique de la rétine, l’ischémie du nerf optique, la névrite optique, le glaucome asymétrique

Il faut noter qu’un RAPD n’est provoqué ni par la cataracte ni par l’hémorragie du vitré, et lorsqu’il est associé à une amblyopie, il s’agit tout au plus d’un RAPD léger. Un RAPD définitif dans ces cas doit inciter à rechercher une autre cause de perte visuelle.

Anisocorie

Hi,

La différence de taille des pupilles est appelée anisocorie.

Selon les constatations cliniques, elle peut être divisée en 3 groupes.

Le premier est une pupille anormalement grande. Elle est évidente dans un éclairage normal mais l’est moins lorsque les lumières sont éteintes, car l’autre pupille normale se dilate.

La suivante est une pupille anormalement petite. Cela peut ne pas être visible dans un éclairage normal, mais avec les lumières éteintes devient évident en raison de la dilatation de la pupille normale.

Enfin, il y a une aysmmétrie de la pupille jusqu’à 2mm qui ne change pas dans la lumière et l’obscurité. Les deux pupilles changent de taille, mais la différence relative reste la même. Ceci est présent chez jusqu’à 20% des personnes normales et est appelé anisocorie physiologique. Les deux yeux répondent normalement à la lumière.

Retour à la pupille anormalement grande appelée mydriase. Le système nerveux autonome contrôle le mouvement de la pupille, la constriction étant fournie par les fibres parasympathiques qui voyagent avec le 3e nerf crânien. La perte du signal parasympathique entraîne la dilatation de la pupille.

Recherchez donc une diplopie ou une ptose pour suggérer une paralysie du 3ème nerf. Celle-ci peut être provoquée par un anévrisme de baie comprimant le 3e nerf, qui peut accompagner et parfois précéder une hémorragie sous-arachnoïdienne. Ici, l’œil droit affecté est dilaté, en bas et en dehors, avec un ptosis.

Une pupille dilatée sans ptosis ou diplopie a peu de chances de provenir d’une paralysie du 3ème nerf. Voir la vidéo sur la paralysie du 3ème nerf.

Une autre cause peut être la pupille tonique d’Adies. Ceci est caractérisé par une pupille dilatée, avec peu de réponse à la lumière, mais qui peut se contracter lentement à l’effort accommodatif et se détendre lentement aussi. La pupille d’Adies est présumée être une dénervation post-virale du sphincter de la pupille et est fréquente chez les jeunes femmes. L’examen à la lampe à fente peut révéler une paralysie segmentaire et un aplatissement du bord de la pupille, donnant lieu à une pupille de forme irrégulière. Il peut également y avoir un mouvement vermiforme des sections non paralysées de l’iris, littéralement un effort de constriction ressemblant à un ver.

La pupille d’Adie est confirmée par un test avec des gouttes oculaires de pilocarpine diluée à 0,125% qui montre une constriction dans les 20 minutes, mais cette supersensibilité de dénervation prend habituellement quelques semaines pour se développer après l’apparition de la pupille d’Adie.

Bien qu’une pupille tonique soit typiquement idiopathique, elles peuvent survenir dans le diabète, l’artérite à cellules géantes et la syphilis où elles sont généralement bilatérales, petites et appelées pupilles d’argyll-robertson.

Un traumatisme brutal de l’œil peut déchirer le sphincter de la pupille et provoquer une dilatation permanente de la pupille, cliniquement similaire en apparence à une pupille d’adie. Une diplopie après un traumatisme est évocatrice d’une fracture par éclatement. Il faut rechercher dans l’immédiat un hyphéma associé et plus tard une récession de l’angle ou une dialyse rétinienne. Une chirurgie oculaire antérieure peut également avoir endommagé la pupille.

Le glaucome aigu se caractérise par une pupille fixe mi-dilatée avec une douleur au front, une vision floue et des nausées ou des vomissements. La cornée est trouble à l’examen à la lampe à fente, avec une pression intraoculaire très élevée.

Enfin, la cause la plus fréquente d’une pupille dilatée est l’exposition à des médicaments dilatateurs. Les exemples incluent les eydrops atropine, cyclopentolate et tropicamide. L’atropine peut dilater une pupille jusqu’à deux semaines. Les jardiniers peuvent s’exposer par inadvertance à l’atropine en coupant la morelle mortelle ou la bella donna. Ils se présentent avec une pupille dilatée, une vision floue et une légère photophobie. La pupille est largement dilatée, et ne répond pas à la pilocarpine 1%, mais se résorbe en plusieurs jours.

Passons maintenant à la pupille anormalement petite. Le contrôle autonome de la dilatation de la pupille est assuré par la voie oculosympathique. Celle-ci prend naissance dans l’hypothalamus, descend dans le tronc cérébral et la moelle épinière cervicale, remonte la chaîne sympathique cervicale, le plexus carotidien et passe par le sinus veineux caverneux avec la branche ophtalmique du nerf trijumeau. Les lésions le long de cette voie sont appelées syndrome de Horner et se caractérisent par une petite pupille ou méiose, un léger ptosis et une perte de transpiration ou anhidrose d’un côté du visage. Un test de confirmation avec des gouttes d’Apraclonidine inverse l’anisocorie et souvent aussi le ptosis. Voir la vidéo sur le syndrome de Horner pour plus de détails. Les causes d’un syndrome de horner incluent la dissection de l’artère carotide, qui est à la fois un danger de mort et traitable par anticoagulation.

Les autres causes d’une petite pupille sont une iritis actuelle ou antérieure et l’utilisation actuelle ou antérieure de collyres à la pilocarpine.

Encore quelques points clés.

L’anisocorie peut survenir en raison d’une lésion altérant la voie efférente sympathique ou parasympathique de l’œil, ou en raison de facteurs au sein de l’œil lui-même.

Les pupilles doivent être examinées à la fois dans la lumière et dans l’obscurité, avec une fixation à distance.

S’enquérir d’un traumatisme ou d’une chirurgie oculaire, de l’utilisation de collyres et du jardinage.

Avec une pupille dilatée, vérifier le ptosis, la diplopie et la réponse à la pilocarpine diluée et à 1%.

Avec une petite pupille, confirmer le syndrome de Horners avec l’apraclonidine et poursuivre les investigations en urgence

.