Depuis la première description des fistules artério-veineuses rénales par Varela en 1928, leur classification exacte varie, mais sépare généralement les malformations acquises des malformations congénitales. Le terme idiopathique est utilisé par certains auteurs pour décrire les malformations dont l’étiologie exacte ne peut être déterminée.1,2,3,4
Il convient de noter que, comme la plupart des fistules artérioveineuses sont asymptomatiques et restent non détectées, leur incidence réelle est inconnue. Cependant, si elles sont diagnostiquées, elles ont un impact important sur la gestion clinique. Il faut également garder à l’esprit que les fistules artério-veineuses peuvent provoquer des manifestations cardiologiques sévères, notamment une insuffisance cardiaque congestive ou une hypertension.
Puisque chez notre patient il n’y avait aucune preuve clinique indiquant le développement d’une fistule artério-veineuse iatrogène ou traumatique, en tenant compte de l’aspect angiographique, la lésion a été classée comme idiopathique. Il n’y avait pas d’antécédents de traumatisme ou de biopsie rénale et aucun signe d’artériosclérose ou d’artérite.
Les manifestations cliniques des fistules artério-veineuses dépendent de leur localisation et de leur taille. Les signes cliniques les plus fréquents sont : une pression pulsée élargie, une pulsation artérielle vive, une légère tachycardie et un bruit sur la région où la fistule est localisée. Une hématurie et des symptômes d’insuffisance cardiaque congestive sont souvent signalés. Il a été rapporté qu’un bruit est moins fréquent dans les malformations artério-veineuses cirsoïdes et que l’hématurie est plus fréquente dans les malformations congénitales.1,5,6,7
Récemment, Lekuona et al8 ont présenté une femme de 56 ans souffrant d’une insuffisance cardiaque à haut débit secondaire à une grande fistule artério-veineuse congénitale traitée avec succès par une néphrectomie gauche avec ligature de la fistule. Le rapport de cas était intitulé « Insuffisance cardiaque congestive chez un patient hypertendu (n’oubliez pas le stéthoscope) » et soulignait que le diagnostic avait été posé sur la base de l’examen physique avec un fort bruit continu dans la région supérieure de l’abdomen gauche s’étendant au flanc gauche. Les auteurs concluent que sur la base de l’examen physique soigneusement effectué, l’indication la plus fiable de la présence de la fistule est un bruit sur le flanc.
Cependant, chez notre patient hypertendu, l’examen physique était dans les limites normales à l’exception d’une légère tachycardie, le bruit abdominal et l’hématurie n’étaient pas présents.
Chez les patients atteints de fistule artério-veineuse, l’augmentation du débit cardiaque et l’hypertension peuvent conduire au développement d’une insuffisance cardiaque chez environ 40% des patients, la gravité des symptômes et des changements hémodynamiques dépendant du flux sanguin à travers la fistule. Les troisième et quatrième bruits du cœur et un souffle péricardique mésystolique sont des observations physiques secondaires à l’augmentation du débit cardiaque. L’hypertrophie ventriculaire gauche peut être établie sur la base d’un examen électrocardiographique ou échocardiographique.7
Dans notre patient, l’insuffisance cardiaque congestive n’était pas présente, probablement en raison du faible débit à travers la fistule. Cependant, comme le patient présente des signes échocardiographiques de charge volumique, la possibilité d’une future insuffisance cardiaque congestive a été prise en considération. L’échocardiographie de suivi a suggéré une normalisation du volume ventriculaire gauche. Il convient de noter que la plupart des patients atteints de fistules artérioveineuses congénitales décrites jusqu’à présent dans la littérature présentaient une insuffisance cardiaque.
La présence d’une fistule artérioveineuse a d’abord été suspectée sur la base d’un examen Doppler duplex. Ceci est conforme aux rapports d’autres auteurs indiquant la grande efficacité de l’échographie Doppler duplex dans le diagnostic et le suivi des patients atteints de malformations artérioveineuses. Cette méthode est également adaptée à la détection de la fistule artérioveineuse après une biopsie d’allogreffe rénale.9,10,11 La tomodensitométrie spiralée et l’imagerie par résonance magnétique peuvent être utiles pour détecter les fistules artérioveineuses, bien que le diagnostic définitif de malformations artérioveineuses doive être confirmé par une angiographie12,13.
L’hypertension se retrouve chez environ 40-50% des patients présentant des fistules rénales et peut être causée par une ischémie rénale locale résultant d’un court-circuit sanguin avec une sécrétion accrue de rénine. Cependant, la plupart des études montrent que les taux de rénine de la veine rénale se situent dans la plage normale, sans latéralisation. Par conséquent, l’échantillonnage de la rénine de la veine rénale peut avoir une faible valeur diagnostique.1,14
Il a également été rapporté que les fistules artério-veineuses congénitales peuvent causer une hypertension réfractaire. Ullian et Malitoris14 ont décrit un patient de 55 ans souffrant d’hypertension sévère et de fistules artérioveineuses rénales congénitales bilatérales. L’embolisation réussie des deux malformations a été suivie d’une diminution significative de la pression artérielle.
Il existe peu de données concernant l’effet du traitement des fistules artérioveineuses sur l’hypertension. Une revue de 17 patients hypertendus avec des malformations congénitales et 14 hypertendus avec des lésions traumatiques a montré que l’amélioration de la PA après embolisation de la fistule se produisait plus fréquemment dans les fistules traumatiques que dans les congénitales. Dans une autre revue, l’hypertension associée aux malformations artério-veineuses a été guérie dans 62% des cas après traitement chirurgical et le succès chirurgical était plus élevé chez les patients présentant une fistule post-traumatique acquise.6,15,16
Dans notre patient, il est difficile d’établir l’étiologie de l’hypertension. La coexistence d’une hypertension essentielle ne peut être exclue d’autant plus que la patiente avait des antécédents familiaux d’hypertension.
Il est possible qu’une hypertension de longue durée puisse provoquer une néphrosclérose qui pourrait perpétuer l’hypertension même après la fermeture de la fistule.
En résumé, nous présentons le cas d’une patiente de 47 ans hypertendue avec une fistule artério-veineuse embolisée avec succès. Il était difficile de déterminer l’étiologie de la lésion qui a donc été classée comme idiopathique. Le diagnostic a été posé sur la base d’un examen Doppler duplex couleur et cette méthode a permis une embolisation réussie de la fistule artério-veineuse.