Introduction
L’hypoaldostéronisme hyporéninémique (HH) est un type d’acidose tubulaire rénale (ATR), également appelé ATR de type 4. Le déficit en aldostérone entraîne une défaillance de la sécrétion d’hydrogène et de potassium dans les canaux collecteurs, des troubles de la réabsorption du sodium dans les tubules distaux et une altération de l’ammoniagenèse induite par l’hyperkaliémie dans les tubules proximaux.1 L’effet net est une réduction de l’excrétion de potassium, une hyperkaliémie résultante et une urine acide due à la perte du pouvoir tampon de l’urine lié à l’ammoniagenèse.1 Il peut également y avoir une légère acidose métabolique hyperchlorémique. Cette situation est différente des autres types d’ATR, qui s’accompagnent d’une acidose métabolique sévère due à l’incapacité d’acidifier l’urine.2 La néphropathie diabétique est la maladie rénale la plus courante à l’origine de l’HH, mais d’autres troubles rénaux peuvent également la produire.3 En fait, la plupart des cas d’HH sont associés à une insuffisance rénale légère à modérée, l’insuffisance rénale ne suffisant pas à elle seule à provoquer une hyperkaliémie.3 Malgré cela, cette affection est encore sous-diagnostiquée chez les patients atteints de diabète sucré. Nous rapportons le cas d’un patient atteint de diabète sucré secondaire qui ne présentait aucune maladie rénale évidente mais qui a développé une hyperkaliémie chronique nécessitant des traitements répétés et dont on a découvert plus tard qu’il était atteint d’HH. Un consentement éclairé écrit a été fourni par le patient pour que les détails de son cas soient publiés.
Rapport de cas
Un homme caucasien de 58 ans s’est présenté à la clinique endocrinienne en 2008 avec une histoire de 3 ans d’hyperkaliémie chronique et intermittente nécessitant des visites récurrentes au service des urgences pour recevoir un traitement urgent avec une thérapie intraveineuse calcium-insuline-glucose.
Il avait une longue histoire de douleurs chroniques au dos pour lesquelles il avait utilisé des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS : indométhacine, diclofénac et ibuprofène). En 1999, il a subi une splénectomie urgente pour une rupture splénique spontanée. Quelques mois plus tard, alors qu’il était en vacances en Égypte en 2000, on lui a diagnostiqué une pancréatite aiguë et un diabète sucré secondaire nécessitant un traitement urgent par insuline sous-cutanée. En 2008, il a été vu par le neurologue pour une histoire de deux ans de symptômes de neuropathie douloureuse et de mauvais équilibre. Les études de conduction nerveuse ont confirmé une neuropathie sensori-motrice diabétique secondaire à un mauvais contrôle du diabète. Avant d’être vu à la clinique endocrinienne, on avait conseillé au patient de réduire sa consommation d’aliments contenant du potassium et d’éviter l’utilisation d’AINS, car on pensait que ceux-ci pouvaient contribuer à son hyperkaliémie continue. Malgré ces interventions, l’hyperkaliémie et les visites récurrentes au service des urgences ont persisté. Sa liste de médicaments au moment de sa présentation à la clinique endocrinienne comprenait de l’insuline Humalog® aux heures des repas, de l’insuline insulatard humaine au moment du coucher, et de la poudre de calcium résonium pour éliminer l’excès de potassium.
À l’examen, il ne présentait aucune anomalie clinique en dehors d’une perte sensorielle périphérique affectant ses pieds. Sa créatinine sérique et son rapport albumine-créatinine urinaire étaient normaux, et une échographie a révélé des reins normaux. Par conséquent, l’insuffisance rénale et la néphropathie diabétique ont été exclues comme cause de son hyperkaliémie. Il avait également un test court normal de Synacthen (stimulation de l’hormone adrénocorticotrope), ce qui excluait une insuffisance surrénale. Une analyse plus poussée de ses taux sériques de rénine et d’aldostérone a révélé de faibles taux sériques d’aldostérone et des taux sériques de rénine anormalement bas, compatibles avec un diagnostic d’HH. Il ne prenait aucun médicament susceptible d’influencer l’analyse de la rénine et de l’aldostérone et il était assis depuis au moins 15 minutes avant la ponction veineuse. L’échantillon a été obtenu et transporté au laboratoire dans les 15 minutes suivant la ponction veineuse, conformément aux normes stipulées, afin de garantir des résultats corrects et précis. Le tableau 1 présente les résultats des investigations effectuées, qui ont exclu l’insuffisance surrénale et l’insuffisance rénale mais ont confirmé l’HH.
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Tableau 1 Résultats des investigations Notes : aLe cortisol post-ACTH est le niveau de cortisol après le test de stimulation de l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) pour exclure une insuffisance surrénale. bLe trou anionique est calculé à partir du sérum . χACR, rapport albumine-créatinine urinaire, un test de dépistage de la néphropathie diabétique précoce. Abréviation : DFGe, débit de filtration glomérulaire estimé. |
Le patient a ensuite été mis sous fludrocortisone 100 μg par jour et furosémide 40 mg par jour pour l’hyperkaliémie. Ses taux de potassium sont restés dans la fourchette normale par la suite. Il a également pu arrêter de prendre la poudre de calcium résonium.
Discussion
L’hyperkaliémie est définie comme un taux de potassium sérique supérieur à 5,0-5,5 mmol/L. Elle est généralement asymptomatique mais des taux supérieurs à 7 mmol/L peuvent entraîner des conséquences neurologiques et hémodynamiques, des arythmies cardiaques, un arrêt cardiaque et une paralysie respiratoire4. L’hyperkaliémie sévère est une urgence médicale qui nécessite une série d’étapes de traitement (calcium intraveineux pour protéger le cœur, glucose et insuline intraveineux pour améliorer l’absorption cellulaire du potassium, traitement par agoniste bêta-adrénergique, diurétiques ou médicaments échangeurs de cations gastro-intestinaux pour augmenter l’excrétion rénale ou intestinale).5 La pseudo-hyperkaliémie qui s’observe en cas de ponction veineuse difficile, d’hémolyse et de thrombocytose doit être écartée en répétant une ponction veineuse soigneuse lorsque cela est possible.5
Plus de 90% de l’apport oral de potassium est excrété par les tubules collecteurs distaux du rein et ce, en échange de sodium. Cet échange sodium-potassium dépend de l’apport en sodium, d’un débit urinaire rapide et d’une réponse adéquate à l’aldostérone.6,7 Un faible taux de sodium plasmatique ou un faible débit sanguin rénal, stimule la conversion de la prorénine en rénine active dans les cellules juxtaglomérulaires (JG) des reins. La rénine transforme l’angiotensinogène en angiotensine I, qui est ensuite convertie en angiotensine II par l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) présente dans les cellules endothéliales des capillaires de l’organisme. L’angiotensine II provoque la constriction des artérioles, ce qui entraîne une augmentation de la pression artérielle. L’angiotensine II stimule également la sécrétion d’aldostérone par la glande surrénale. L’aldostérone stimule la réabsorption du sodium par les tubules rénaux, tout en provoquant l’excrétion du potassium dans l’urine. Par conséquent, une résistance à l’aldostérone ou une déficience en aldostérone due à une altération de la production de rénine par les cellules JG, comme on le voit dans l’HH, entraînera une altération de l’excrétion du potassium.6,7
Il est difficile de déterminer la prévalence de l’HH car les patients prennent souvent plusieurs médicaments en présence de divers degrés d’altération de la fonction rénale, et l’affection a des présentations variables. Une étude de cas précédente a démontré qu’une grande proportion de patients présentant une hyperkaliémie inexpliquée ont des caractéristiques biochimiques qui suggèrent que l’HH est une cause fréquemment négligée d’hyperkaliémie et qu’elle devrait toujours être suspectée lorsqu’une hyperkaliémie inexpliquée est trouvée chez des patients dont la fonction rénale n’est que légèrement ou modérément altérée8. Le diagnostic d’HH repose sur la constatation d’une hyperkaliémie chronique chez un patient sans cause évidente (comme une insuffisance rénale, l’utilisation de suppléments de potassium ou de diurétiques d’épargne potassique) avec un faible taux d’aldostérone sérique et un taux de rénine sérique faible ou normal lors des tests biochimiques. Une insuffisance surrénale primaire doit également être exclue.9
Il existe diverses causes d’hyperkaliémie (maladie glomérulaire, insuffisance surrénale, diurétiques épargneurs de potassium, suppléments de potassium, etc.) ainsi que plusieurs causes d’altération de la production de rénine parmi lesquelles le diabète sucré et les AINS sont pertinents dans ce cas.10
On pense que le diabète provoque une altération de la sécrétion de rénine par 1) une lésion directe des cellules JC ; 2) des défauts dans la conversion de la prorénine en rénine active ; 3) un dysfonctionnement autonome avec une stimulation bêta-adrénergique réduite ; ou 4) une augmentation primaire de la rétention rénale de sel avec l’expansion volumique, qui supprime la synthèse de rénine.9,10 Une étude précédente a révélé qu’environ la moitié des patients atteints d’HH étaient atteints de diabète sucré11. De plus, le diabète et l’hyperkaliémie sont souvent associés en raison d’une carence en insuline, d’une maladie rénale, de l’HH et de l’utilisation de médicaments tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA).12 Des études antérieures ont trouvé une association entre l’HH et les complications microvasculaires du diabète, à savoir la neuropathie autonome et la néphropathie diabétique.13 Cependant, la plupart des cas d’altération de la production de rénine liée au diabète sont associés à une insuffisance rénale légère-modérée.9,10 Il est également important de se rappeler que la présence d’une hyperkaliémie chez les patients atteints de diabète de type 1 peut être due à une insuffisance surrénalienne concomitante en cas de syndrome polyglandulaire auto-immun.14
Les AINS provoquent une élévation des taux de potassium sérique en diminuant la sécrétion de rénine et en altérant la libération d’aldostérone induite par l’angiotensine II. Cependant, l’hyperkaliémie est généralement légère et associée à une insuffisance rénale induite par les AINS ou en cas d’utilisation simultanée d’autres médicaments qui augmentent le taux de potassium plasmatique, comme les inhibiteurs de l’angiotensine et les diurétiques d’épargne potassique15,16.
Le traitement de l’HH implique généralement l’utilisation de fludrocortisone (100-200 μg par jour) qui est un minéralocorticoïde favorisant la réabsorption du sodium et la perte de potassium dans les tubules rénaux.17 Les électrolytes doivent être surveillés pour l’apparition d’une alcalose hypokaliémique pendant le traitement par ce médicament. Alternativement ou en complément, des diurétiques peuvent être utilisés pour augmenter la perte rénale de potassium si des conditions telles que l’hypertension, l’insuffisance cardiaque ou l’œdème sont préoccupantes.17
Le patient de ce rapport de cas avait un diabète sucré secondaire insuffisamment contrôlé pendant plusieurs années avant l’apparition de l’hyperkaliémie. Il avait également des antécédents d’utilisation prolongée d’AINS ; cependant, l’AINS avait été arrêté un an avant le diagnostic d’HH. Sa fonction rénale était tout à fait normale. La neuropathie diabétique douloureuse était la seule complication du diabète dont il souffrait à l’époque. Il ne prenait pas de suppléments de potassium ni de diurétiques d’épargne potassique et ne présentait pas de signes biochimiques d’insuffisance surrénalienne. En présence d’une hyperkaliémie, son taux d’aldostérone sérique et son taux de rénine sérique étaient inférieurs à la normale. Après avoir commencé à prendre des comprimés de fludrocortisone et de furosémide par voie orale, son taux de potassium est rapidement revenu dans la fourchette normale. Chaque fois qu’il a cessé de prendre sa fludrocortisone pendant quelques jours, son taux de potassium a augmenté à nouveau et est rapidement revenu à la normale lorsqu’il a recommencé à prendre le médicament. Cela s’est produit à quelques reprises lorsqu’il en avait occasionnellement assez de prendre ses comprimés en général. Son taux de potassium sérique est resté normal pendant qu’il prenait de la fludrocortisone. Nous pensons qu’un mauvais contrôle du diabète a contribué à réduire la production de rénine, soit par des dommages directs aux cellules JG, soit par une stimulation bêta-adrénergique altérée dans le cadre de la neuropathie diabétique. Il est possible que l’utilisation prolongée des AINS ait contribué à ce phénomène. Le fait qu’il n’y avait aucun signe d’insuffisance rénale rend ce cas intéressant et peut avoir contribué au retard du diagnostic. Depuis le diagnostic de l’HH, il a développé d’autres complications liées au diabète, telles qu’une rétinopathie, une gastropathie autonome et une néphropathie diabétique très légère.
Conclusion
Nous avons présenté un cas d’HH chez un patient présentant un diabète sucré secondaire mais sans insuffisance rénale. Nous pensons que l’hyperkaliémie induite par l’HH chez ce patient a été causée par le mauvais contrôle du diabète et peut-être exacerbée par l’utilisation prolongée d’AINS. Le retard du diagnostic donne du crédit à la notion que l’HH est une cause négligée d’hyperkaliémie même chez les patients sans autre cause évidente. Nous espérons que ce rapport de cas va non seulement ajouter à la littérature existante, mais aussi, et surtout, souligner le fait que l’HH est une cause fréquemment négligée d’hyperkaliémie chronique et ne devrait pas être oubliée.
Disclosure
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.
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