12 juillet 2020
Fee-For-Service (FFS) fait référence à un système de paiement dans lequel les fournisseurs sont payés séparément pour chaque service rendu. Chaque service se voit attribuer un montant fixe d’honoraires qui est répertorié par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) dans un barème d’honoraires. Alors, qu’est-ce qu’un barème d’honoraires et comment est-il associé à la séquestration ?
Les Centers for Medicare and Medicaid Services définissent le barème d’honoraires comme une » liste complète des honoraires utilisés par Medicare pour payer les médecins ou d’autres prestataires/fournisseurs. Cette liste complète des maximums d’honoraires est utilisée pour rembourser un médecin et/ou d’autres fournisseurs sur la base d’un paiement à l’acte. » CMS a développé « des barèmes d’honoraires pour les médecins, les services d’ambulance, les services de laboratoire clinique et les équipements médicaux durables, les prothèses, les orthèses et les fournitures. »
Dans le cadre du FFS, un pourcentage déterminé du paiement est réduit tout en effectuant le paiement au(x) fournisseur(s). C’est là que le terme séquestration entre en jeu.
Définition de la séquestration
Le 1er mars 2013, le président Obama a émis un ordre de séquestration pour annuler les ressources budgétaires dans l’ensemble du gouvernement fédéral. Cela a eu pour conséquence que les demandes de remboursement de Medicare Fee-For-Service « avec des dates de service ou des dates de décharge à partir du 1er avril 2013, subissent une réduction de deux pour cent du paiement de Medicare. »
En facturation médicale, le terme séquestration signifie « réductions de paiement obligatoires dans le programme Medicare Fee-for-Service (FFS) » selon la loi sur le contrôle budgétaire de 2011.
Les Centers for Medicare and Medicaid Services soulignent que « les demandes de remboursement de Medicare FFS avec des dates de service ou des dates de sortie à partir du 1er avril 2013, subiront une réduction de 2 % du paiement de Medicare. Les demandes de remboursement pour les équipements médicaux durables (DME), les prothèses, les orthèses et les fournitures, y compris les demandes dans le cadre du programme d’appel d’offres concurrentiel DME, seront réduites de 2 pour cent selon que la date de service ou la date de début pour les équipements de location ou les fournitures de plusieurs jours, est le ou après le 1er avril 2013. »
En outre, CMS précise que « l’ajustement du paiement des demandes doit être appliqué à toutes les demandes après avoir déterminé la coassurance, toute franchise applicable et tout ajustement de paiement secondaire Medicare applicable. Bien que les paiements des bénéficiaires pour les franchises et la coassurance ne soient pas soumis à la réduction de paiement de 2 pour cent, le paiement de Medicare aux bénéficiaires pour les réclamations non assignées est soumis à la réduction de 2 pour cent. »
Mise à jour du CARC pour la séquestration
Le terme CARC signifie Claim Adjustment Reason Code (CARC). Tenu à jour par le Claim Adjustment Status and Reason Code Maintenance Committee, un code CARC est « utilisé sur la transaction de demande de remboursement électronique et papier de Medicare, et sur la coordination des prestations (COB). »
Au moment de sa mise en œuvre en 2013, la séquestration s’est vue attribuer un code. Le code CARC 223 (code d’ajustement pour une loi/réglementation fédérale, étatique ou locale mandatée qui n’est pas déjà couverte par un autre code et qui est mandatée avant qu’un nouveau code puisse être créé) était le code de motif d’ajustement de la réclamation pour la séquestration qui était précédemment attribué par CMS pour expliquer l’ajustement du paiement. Cependant, à compter du 3 juin 2013, un nouveau CARC a été créé pour remplacer le CARC 223 sur toutes les demandes applicables. Le nouveau code pour la séquestration est le CARC 253-Réduction des dépenses fédérales. De plus, les contractants de Medicare ne sont pas autorisés à effectuer une quelconque action sur les demandes traitées avant la mise en œuvre du CR8378.