Un homme de 36 ans se présente au cabinet de son médecin traitant pour un suivi après avoir appris qu’il avait un ECG anormal lors d’un salon de santé auquel il a participé. Il ne se plaint de rien. Il est sédentaire et ne participe à aucun exercice ou activité sportive. Il n’a jamais eu de gêne thoracique, d’essoufflement, de syncope, de palpitations ou d’autres symptômes cardiaques pertinents. Il vient avec un ECG en main, qui est montré ci-dessous.
L’ECG ci-dessus montre un rythme régulier complexe large. Il y a une onde P avant chaque QRS et un QRS pour chaque onde P suggérant un rythme sinusal, mais l’intervalle PR est très court avec le QRS initiant à la fin de l’onde P en V2-V5. Le QRS commence par une déflexion initiale lente, une partie terminale relativement rapide suivie d’un segment ST et d’un segment d’onde T anormaux. Ces résultats sont plus cohérents avec un schéma Wolff-Parkinson-White sur l’ECG
Le patient présente un syndrome WPW asymptomatique, ou de manière plus appropriée, décrit comme un schéma WPW sur l’ECG. Le motif WPW est lié à une voie accessoire qui entraîne une pré-excitation du ventricule par une voie de conduction autre que le nœud AV. Comme la conduction progresse également à travers le nœud AV, le motif présente généralement une moitié terminale étroite du QRS.
La pré-excitation est associée aux tachycardies supraventriculaires (TSV) et à la mort cardiaque subite (MSC). Lorsque la conduction antégrade par une voie accessoire est préservée à des fréquences cardiaques élevées, les résultats peuvent être catastrophiques. La fibrillation ou le flutter auriculaire peuvent entraîner une instabilité hémodynamique, notamment en cas d’administration d’agents bloquant le nœud comme l’adénosine ou le vérapamil. Une fois le nœud bloqué, le ventricule peut être directement stimulé par la voie accessoire, ce qui peut provoquer une fibrillation ventriculaire. Les patients présentant une voie accessoire et une TSV peuvent avoir besoin d’une cardioversion électrique urgente, ou peuvent être convertis pharmacologiquement avec un antiarythmique de classe I comme la procaïnamide.
Si une voie de pré-excitation est découverte de manière fortuite chez un patient asymptomatique, aucun traitement peut être nécessaire. Pour déterminer s’il existe un risque accru de mort cardiaque subite, il existe des évaluations non invasives et invasives qui peuvent être réalisées. Si une voie accessoire est observée de façon intermittente sur un ECG en alternance avec un intervalle PR normal, le risque de MCS peut être plus faible.
Des tests supplémentaires avec un moniteur holter pour rechercher une pré-excitation intermittente peuvent être utiles. Le test d’exercice peut être rassurant si la pré-excitation disparaît à des fréquences cardiaques plus élevées, ce qui suggère que la voie accessoire ne peut pas conduire assez rapidement pour être une préoccupation pendant une période de TSV.
Cependant, l’orientation vers un électrophysiologiste est fortement recommandée car il existe un certain nombre de caractéristiques dans l’ECG qui peuvent avoir un impact sur l’évaluation globale du risque. Occasionnellement, il peut y avoir de multiples voies accessoires ou la voie de pré-excitation peut être cachée sur l’ECG de surface.
En fin de compte, la seule façon définitive d’être certain des caractéristiques d’une voie accessoire et de sa propension à la conduction rapide est de réaliser une étude électrophysiologique invasive. Avec l’augmentation des ECG réalisés pour le dépistage des athlètes, le motif WPW est observé plus fréquemment et le test non invasif peut être utilisé pour voir qui est le plus approprié pour un test invasif et/ou un traitement définitif avec des techniques d’ablation par cathéter.
Notre patient a été adressé à un électrophysiologiste qui a réalisé un ECG d’effort. A une FC de 110 bpm, le patient a perdu l’onde delta et le QRS s’est rétréci à 88 ms.
Un moniteur holter a montré une perte intermittente de la voie de pré-excitation avec un schéma ECG normal à des fréquences cardiaques élevées. Les tests complémentaires ont suggéré que le patient présentait un faible risque d’arythmies pouvant conduire à une MCS et une étude invasive a été reportée.
Les quatre caractéristiques d’un ECG qui sont très suggestives de la présence d’une voie de pré-excitation sont les suivantes :
1.Un intervalle PR court : moins de 120 ms chez les adultes et moins de 90 ms chez les enfants
2.Présence d’une onde delta : montée initiale lente du QRS qui peut soit commencer dans l’onde P, soit suivre immédiatement l’onde P.
3.QRS prolongé : plus de 120 ms chez les adultes et plus de 90 ms chez les enfants
4.Modifications secondaires de l’onde ST et de l’onde T : généralement, l’onde ST et l’onde T sont déviées à l’opposé de l’onde delta et de la déviation du QRS
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