La vestibulectomie est le traitement de choix
De multiples études suggèrent une amélioration ou une guérison de 61% à 94% après vestibulectomie.6 Un prédicteur clé de l’échec chirurgical est la douleur vulvaire constante en plus de la douleur au coït.7 Ces patients devraient probablement être pris en charge par un expert.
Avant de décider d’une vestibulectomie, confirmez que le patient a des symptômes persistants depuis plus de 6 mois. La raison ? Une rémission spontanée survient parfois dans les 6 premiers mois d’une vestibulite.
Au bloc opératoire, après induction de l’anesthésie, exercez une pression vers le bas et latérale sur la fourchette postérieure pour mettre en évidence les petites fissures. La vestibulectomie consiste à enlever l’hymen et la peau vestibulaire jusqu’à la ligne de Hart. Cela signifie généralement l’ablation de tout le vestibule, à l’exception de la partie juste latérale au méat urétral (FIGURE 2).
Une fois ce tissu enlevé, mobiliser l’épithélium vaginal, comme dans la colporraphie postérieure, et l’avancer pour couvrir le défaut chirurgical.
FIGURE 2 Excision du vestibule
La vestibulectomie implique l’ablation de tout le vestibule, à l’exception de la partie juste latérale au méat urétral.
L’immobilisation postopératoire est nécessaire
Après la chirurgie, le patient doit s’attendre à être quelque peu immobilisé pendant 2 semaines et à avoir besoin d’une analgésie narcotique pendant cette période. La guérison devrait être apparente à 6 semaines postopératoires, mais la ligne de suture à l’introitus peut encore être légèrement sensible. Je recommande habituellement au patient d’éviter le coït jusqu’à la visite postopératoire de 3 mois. Lors de cette visite, l’introitus ne devrait plus être sensible. Si c’est le cas, la patiente peut recevoir le feu vert pour le coït.
Chez les femmes plus âgées, recherchez une atrophie génitale
Les femmes ménopausées restent sexuellement actives en nombre toujours croissant. Lorsque la dyspareunie survient dans cette population, la cause est généralement une atrophie génitale. Un traitement à long terme à base d’œstrogènes systémiques ou topiques permet généralement de soulager les douleurs coïtales. La chirurgie n’est pas un pilier du traitement de la dyspareunie chez les femmes ménopausées. (Pour en savoir plus sur cette population, voir « Postmenopausal dyspareunia : A problem for the 21st century », par Alan Altman, MD, dans le numéro de mars 2009 de OBG Management à www.obgmanagement.com.)
La vulvodynie essentielle est plus fréquente chez les femmes âgées
Les femmes qui souffrent de vulvodynie essentielle (dysesthésique) ont tendance à être plus âgées et ménopausées, bien que les femmes préménopausées soient parfois touchées. Ces femmes se plaignent de brûlures vulvaires chroniques, ininterrompues et diffuses qui ne se limitent généralement pas au vestibule. Elles peuvent présenter des symptômes similaires dans la région de l’urètre et du rectum. En général, la dyspareunie n’est pas un problème majeur.
Chez les femmes qui souffrent de vulvodynie essentielle, l’examen pelvien est absolument normal, hormis la présence d’une légère atrophie génitale chez la patiente ménopausée. Il n’y a aucun signe de sensibilité provoquée et aucun érythème ou érosion focale.
Le traitement est médical
Les femmes qui souffrent de vulvodynie essentielle ne sont pas candidates à la chirurgie. Le traitement optimal de cette névralgie implique l’utilisation d’amitriptyline à faible dose (25 à 50 mg la nuit) ou d’autres antidépresseurs (par exemple, venlafaxine, sertraline, duloxétine).8 Je préfère la sertraline à faible dose (25 mg par jour) car elle a une faible incidence d’effets secondaires à cette dose.
Moins est plus dans la prise en charge pharmacothérapeutique de la vulvodynie essentielle. Les femmes qui ne répondent pas à une dose plus faible ont tendance à ne pas répondre non plus à une dose plus élevée.
Une autre option est la gabapentine. Elle est généralement administrée par voie orale mais a récemment été étudiée dans une formulation topique, les deux semblant être efficaces.9,10
Consultez la patiente pour lui dire que l’amélioration, et non la guérison, est l’objectif thérapeutique avec ces médicaments et que sa réponse sera graduelle, l’amélioration étant généralement constatée après 2 semaines de traitement et se poursuivant jusqu’à la visite de contrôle après 6 semaines. À ce moment-là, la dose peut être maintenue ou augmentée, en fonction de la réponse du patient. Si la patiente est satisfaite de cette réponse, le traitement doit être poursuivi pendant 4 mois, après quoi elle peut être sevrée. Les rechutes sont peu fréquentes.
CAS : RESULTAT
À l’examen, la patiente présente un érythème focal à la jonction de l’hymen et du vestibule. La palpation de ces zones avec un coton-tige humide provoque une sensibilité extrême, recréant la douleur introductive de la patiente. L’examen microscopique des sécrétions vaginales est normal, et une culture de levure vaginale est négative.
Parce qu’elle est une excellente candidate pour une vestibulectomie, la patiente subit une résection du vestibule vulvaire de l’anneau hyménal à la ligne de Hart, des positions 1 heure à 11 heures, et se rétablit lentement.
Lors de son examen postopératoire de 6 semaines, le site chirurgical est cicatrisé mais sensible. Lors de sa visite à 3 mois, l’introitus n’est plus sensible, l’érythème s’est résorbé, et elle reprend une activité coïtale.
La patiente n’a pas de problème de santé.