Gestión de líquidos intravenosos

Una hidratación adecuada es esencial para que el cuerpo humano mantenga la perfusión de los órganos y el metabolismo celular. La ingesta inadecuada de líquidos y la pérdida excesiva de los mismos pueden provocar tanto deshidratación, que puede afectar a la función cardíaca y renal, como problemas en el manejo de los electrolitos. Muchos pacientes adultos hospitalizados requieren fluidoterapia intravenosa (IV) para prevenir o corregir problemas con su estado de fluidos y/o electrolitos. Sin embargo, decidir la dosis y la composición óptimas de los líquidos intravenosos, así como el ritmo de administración, puede ser muy complejo
. Los farmacéuticos entienden la cadena de suministro, conocen las diferentes soluciones de fluidos disponibles y conocen la práctica y las matemáticas de la dilución, lo que significa que están en condiciones de ofrecer la atención que los pacientes necesitan.

La base de evidencia que apoya la práctica óptima o mejor en esta área es pobre; aunque hay muchos estudios sobre el manejo de fluidos, generalmente incluyen pequeños números de alrededor de 20-50 pacientes dentro de una cohorte específica (por ejemplo, después de la cirugía pancreática). Además, son escasos los ensayos aleatorios, a doble ciego y controlados con placebo sobre un gran número de pacientes (más de 5.000). El único ensayo aleatorio y controlado a gran escala fue el estudio Saline versus Albumin Fluid Evaluation (conocido como el estudio «SAFE») en Australia y Nueva Zelanda en 2004, que comparó la albúmina con la solución salina
. Debido a la escasez de pruebas, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) elaboró una guía sobre la fluidoterapia intravenosa para las áreas generales de la práctica hospitalaria, que abarca tanto la prescripción como la supervisión de la fluidoterapia intravenosa y la terapia de electrolitos en pacientes mayores de 16 años
.

Este artículo ofrece una introducción a la gestión de fluidos; la fisiología que apoya la justificación de la prescripción de fluidos intravenosos; el impacto de la vasodilatación y la vasoconstricción; y el papel del farmacéutico en el manejo de los pacientes. Este artículo no tratará la hipovolemia con hipernatremia ni los coloides (porque los datos son complejos y controvertidos). En su lugar, se remite a los lectores interesados al debate sobre cristaloides/coloides que ha continuado durante más de dos décadas,
.

Principios fisiológicos básicos de la fluidoterapia

Los individuos sanos ganan líquidos a partir de su ingesta de alimentos y bebidas, y los pierden predominantemente a través de la orina, el sudor y las heces. Alrededor del 60% del peso corporal total es agua, aunque esto varía entre los individuos debido a la edad, el sexo y la cantidad de grasa almacenada en el cuerpo
. El agua se distribuye en el cuerpo en compartimentos de fluidos: el compartimento de fluido intracelular (alrededor del 40% del peso corporal) y el compartimento de fluido extracelular (alrededor del 20% del peso corporal; véase la Figura 1). El compartimento de líquido extracelular comprende el compartimento vascular (vasos sanguíneos) y el espacio intersticial (los espacios entre las células).

El agua puede moverse libremente a través de las membranas que separan los compartimentos para mantener el equilibrio osmótico. Las sustancias osmóticamente activas -predominantemente la albúmina y el sodio- fijan el agua en el compartimento intravascular y, por tanto, garantizan que el volumen de sangre circulante sea adecuado. Los líquidos se administran normalmente en el plasma, donde pueden eliminarse a través de los riñones. A continuación, el agua y los electrolitos salen a los espacios intersticiales.

Composición de los fluidos y electrolitos

El agua corporal contiene electrolitos, como sodio (Na+), potasio (K+), cloruro (Cl-), bicarbonato (HCO3-), calcio (Ca2+) y magnesio (Mg2+) (véase la Tabla 1).

Tabla 1: Composición electrolítica de los compartimentos corporales
Cationes plasmáticos (mmol/L)	Aniones plasmáticos (mmol/L)	Cationes intracelulares (mmol/L)	Aniones intracelulares (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Proteína- 74
Ca2+ 2.3	Proteína- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0,7
Fuente: Adaptado del capítulo 4: El corazón y la circulación. En An introduction to Human Physiology 4th Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Movimiento de fluidos

Los niveles de fluidos y electrolitos en el cuerpo se mantienen relativamente constantes mediante varios mecanismos homeostáticos complejos. Los electrolitos se mueven por difusión desde una zona de alta concentración a otra de baja. El organismo utiliza la energía procedente de la metabolización de los hidratos de carbono y las grasas para generar trifosfato de adenosina (ATP), que luego acciona las bombas de electrolitos
. Por lo tanto, los electrolitos y su volumen en el plasma están regulados por la bomba Na+/K+ ATPasa. Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que la presencia de albúmina en el plasma también ejerce una fuerza osmótica coloide, manteniendo el agua en el plasma.

La insulina traslada la glucosa a los tejidos corporales y arrastra los electrolitos con ella. En consecuencia, la administración de glucosa por vía intravenosa a un paciente que no tiene diabetes trasladará potasio (y otros electrolitos) a los tejidos.

Perfusión orgánica

La perfusión del organismo a través de la sangre está determinada principalmente por el flujo sanguíneo sistémico (gasto cardíaco). Sin embargo, el retorno venoso, el tono vascular (el grado de constricción que experimenta un vaso sanguíneo) y el volumen plasmático son factores importantes; el gasto cardíaco máximo está limitado por el retorno venoso. El aumento del tono vascular (es decir, la constricción de los vasos sanguíneos) reduce el área de la sección transversal de los vasos sanguíneos, aumentando la resistencia al flujo sanguíneo
.

Cuando el volumen plasmático es inadecuado para llenar la capacidad de los vasos sanguíneos, la presión arterial será baja y podría representar una deshidratación extrema y una hipovolemia. En esta situación, el organismo se adapta segregando adrenalina, que provoca la constricción de los vasos sanguíneos y hace que el volumen plasmático parezca aumentar (aunque el volumen real siga siendo el mismo) y aumenta la presión arterial para permitir una perfusión adecuada de los órganos vitales. Por tanto, la adrenalina también puede describirse como un vasopresor. Cuando el músculo liso vascular se relaja y el lumen del vaso sanguíneo se expande, la presión arterial desciende y el paciente podría describirse como relativamente hipovolémico (aunque el volumen real no ha cambiado).

El buen manejo de los fluidos debe producirse antes del uso de vasoconstrictores farmacológicos
.

Patofisiología

La presión arterial sistémica se mantiene mediante el volumen plasmático y el tono vascular a través de un equilibrio entre vasoconstrictores y vasodilatadores. El gasto cardíaco máximo está determinado por el retorno venoso. En general, la prescripción de líquidos aumentará el retorno venoso, aumentará el estiramiento auricular y el volumen sistémico y, por tanto, aumentará el gasto cardíaco. El gasto cardíaco es el producto del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca, según la siguiente ecuación
. El gasto cardíaco se ve reducido por las arritmias y una poscarga elevada (es decir, una resistencia vascular alta).

Gasto cardíaco = volumen sistólico x frecuencia cardíaca

La contractilidad del corazón (y, por tanto, el volumen sistólico) puede aumentarse con inótropos y la frecuencia cardíaca puede controlarse con cronótropos. Los antiarrítmicos son cronótropos negativos que ralentizan la frecuencia cardíaca hasta que se recupera la ritmicidad normal, la perfusión coronaria y el llenado ventricular (o al menos se acercan lo suficiente para que se produzca una contractilidad normal).

Hipovolemia

La deshidratación es la forma más sencilla de hipovolemia, y se produce cuando el organismo pierde más líquido del que ingiere. La deshidratación afecta a todo el cuerpo; por ejemplo, debe haber suficiente volumen de sangre y perfusión renal para que los riñones filtren la sangre de forma eficaz. La perfusión renal representa una cuarta parte del gasto cardíaco; por lo tanto, si el gasto cardíaco disminuye, también lo hará la función renal. En consecuencia, la causa más sencilla de la lesión renal aguda (LRA), en la que los riñones no están adecuadamente perfundidos, es la deshidratación y/o la presión arterial inadecuada.

Para mantener la perfusión de los órganos vitales, el organismo se adapta a la hipovolemia aumentando la frecuencia cardíaca y la contractilidad para que el plasma fluya más rápidamente por el cuerpo y vuelva al corazón. Por lo tanto, es probable que un paciente con una presión arterial baja y una frecuencia cardíaca elevada (taquicardia) necesite líquido para llenar la mayor capacidad de los vasos sanguíneos
. Además, podría segregarse adrenalina para cerrar la perfusión de la periferia del cuerpo, reduciendo así la capacidad sanguínea efectiva e invirtiendo la vasodilatación.

Los pacientes con deshidratación grave (véase el Recuadro 1) pueden requerir ingreso hospitalario cuando sus necesidades de líquidos no se satisfacen adecuadamente con la ingesta oral
. La administración de líquidos por vía intravenosa puede ser necesaria si el paciente tiene estasis u obstrucción intestinal. La pérdida de líquidos y electrolitos también puede ser importante si hay vómitos graves o diarrea prolongada
. La cirugía puede producir una pérdida significativa de sangre que requiere una combinación de líquidos, electrolitos y glóbulos rojos.

Balance de fluidos

Es demasiado simplista considerar el balance de fluidos como la entrada total de fluidos de un paciente menos su salida de fluidos, ya que esto ignora la redistribución de fluidos y electrolitos entre los diferentes compartimentos corporales
.

La metabolización de los nutrientes genera energía en forma de ATP, ya que los carbohidratos se descomponen en dióxido de carbono y agua, generando alrededor de 300mL de agua metabólica cada día. Además, los pacientes beberán y podrán administrarse líquidos intravenosos. Además, hay agua en los alimentos, lo que contribuye a la ingesta de líquidos. Sin embargo, como la ingesta adecuada de líquidos varía con el tamaño del cuerpo, la ingesta ideal de agua se describe como 25-30mL/kg/día (alrededor de 1mL/kg/hora)
.

La producción de líquidos

La persona media de 70kg tiene una producción de orina de 1,5-2L/día (0,5-1mL/kg/hora). La oliguria es un síntoma en el que una persona no produce suficiente orina para eliminar los residuos corporales excretados por vía renal (400mL/día o 25mL/hora). La anuria (prácticamente sin orina) o la producción de menos de 10mL/hora es probable que conduzca a la acumulación de metabolitos tóxicos, particularmente productos de descomposición nitrogenados de las proteínas (por ejemplo, urea, glicina y amoníaco) y puede causar somnolencia, confusión y delirio.

Las pérdidas insensibles son pérdidas de agua que raramente se miden o registran, incluyendo:

• La transpiración de la piel (alrededor de 900mL/día), que aumenta en un día caluroso, durante el ejercicio y si el paciente tiene fiebre;
• La humedad exhalada de los pulmones (alrededor de 400mL/día);
• El agua perdida a través de las heces (alrededor de 200mL/día); sin embargo, esto es mayor en pacientes con diarrea.

Debe tenerse en cuenta que los vómitos o la aspiración gástrica también pueden dar lugar a la pérdida de líquidos.

Los drenajes quirúrgicos que se introducen en el cuerpo pueden dar lugar a la pérdida de líquidos, al igual que las heridas quirúrgicas (pérdida por evaporación) a menos que estén cubiertas por un apósito. Las fístulas no visibles (conexiones tubulares anormales) entre los compartimentos corporales y el exterior (por ejemplo, vías abdominales a colónicas) también pueden dar lugar a pérdidas de líquido.

Los compuestos con un peso molecular >70kDa son demasiado grandes para pasar fácilmente a través de los poros de la membrana vascular. Por lo tanto, estas macromoléculas ejercen una presión osmótica coloide y retienen el agua en la vasculatura. La redistribución de fluidos se produce cuando la presión hidrostática supera la presión osmótica coloide. La disminución de la presión sanguínea reducirá la formación de edemas. La administración de albúmina intravenosa también puede disminuir el edema al restablecer el equilibrio en los pacientes con una presión arterial elevada. Los pacientes con presión arterial alta tienden a formar edema tisular y esta hipovolemia efectiva impulsa la taquicardia. La perfusión coronaria disminuye durante la taquicardia, lo que puede provocar una insuficiencia cardíaca. Así pues, la reducción de una frecuencia cardíaca elevada puede mejorar el rendimiento cardíaco.

Pacientes desnutridos

Los pacientes que pasan hambre durante más de siete días, o que están desnutridos debido a la falta de apetito causada por su enfermedad, adaptarán su composición electrolítica. Esto se debe a que están privados de ATP y ya no pueden mantener la disposición normal de electrolitos. El sodio se trasladará a los tejidos (los niveles séricos descenderán en consecuencia) y el agua le seguirá, produciendo hiponatremia plasmática y edema periférico (véase la figura 2). El potasio saldrá de los tejidos hacia el plasma, pero el paciente puede presentar normokalaemia, ya que el exceso de potasio se elimina por la orina. Cuando estos pacientes son alimentados artificialmente (por vía enteral o parenteral), pueden presentar el síndrome de realimentación (los cambios potencialmente mortales de líquidos y electrolitos que pueden producirse en pacientes desnutridos que reciben realimentación artificial)
. El rápido aumento de la glucosa plasmática activa la secreción de insulina y la glucosa pasa rápidamente a los tejidos. El sodio y el agua volverán al plasma y esto puede producir estrés en el corazón. Al mismo tiempo, el potasio, el magnesio y el fosfato se desplazarán a los tejidos, predisponiendo al paciente a sufrir arritmias cardíacas. El magnesio y la tiamina (vitamina B1) son cofactores esenciales para la bomba ATPasa de sodio-potasio; por lo tanto, suelen administrarse por vía intravenosa si existe un riesgo elevado de que se produzcan arritmias. Esto es importante porque la administración de líquidos por vía intravenosa a pacientes hambrientos es especialmente difícil; los líquidos que contienen glucosa pueden provocar el síndrome de realimentación, por lo que deben administrarse con cuidado para evitar arritmias cardíacas.

Evaluación de las necesidades de líquidos intravenosos:

Las necesidades de líquidos y electrolitos de los pacientes se evalúan a través de diversos parámetros, como la presión arterial y la química (es decir, los niveles de urea, creatinina, potasio, sodio y cloruro); el pulso; el tiempo de llenado capilar y la presencia de edema (periférico y pulmonar)
. Dependiendo del resultado de la evaluación, el NICE recomienda que los líquidos intravenosos se prescriban para una de las cinco R:

• Reanimación;
• Mantenimiento rutinario;
• Reemplazo (de pérdidas anormales);
• Redistribución (efectos);
• Reevaluación.

Reanimación

La reanimación con líquidos es necesaria en situaciones en las que un paciente experimenta un shock circulatorio agudo o una depleción de volumen intravascular. El objetivo es restaurar el volumen sanguíneo circulante y aumentar el gasto cardíaco, restaurando así la perfusión tisular y el suministro de oxígeno. Los pacientes hipovolémicos tienen un pobre retorno venoso al corazón y, por tanto, un bajo gasto cardíaco (a menos que su cuerpo se haya adaptado con taquicardia). El aumento del volumen de líquido sanguíneo en estos pacientes debería mejorar el retorno venoso, aumentar el gasto cardíaco, elevar la presión arterial y reducir la frecuencia cardíaca. NICE recomienda una solución cristaloide que contenga al menos 130 mmol/L de sodio
. Un líquido de reanimación ideal es el NaCl al 0,9%, ya que contiene 154 mmol/L de sodio. A veces se denomina solución salina normal (abreviado N/S); sin embargo, ahora se considera un descriptor inapropiado porque tiene un contenido de sodio más alto que el plasma (140mmol/L). Además, el sodio está emparejado con iones de cloruro (154mmol/L); esto es significativamente más alto que el cloruro del plasma (101-111mmol/L). Otro líquido de reanimación adecuado es la solución de Hartmann (Na+ 131mmol/L), que también se conoce como «lactato sódico compuesto» en el Reino Unido (véase la Tabla 2). En los Estados Unidos se utiliza una solución similar denominada lactato de Ringer.

Tabla 2: Composición electrolítica de 1L de fluidos comunes
Fluidos comunes	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Lactato (mmol/L)
NaCl (‘solución salina normal’) 0.9%	154	154	0	0
Lactato sódico compuesto (Hartmann’s)	131	111	5	29
Glucosa 4%; solución salina 0.18%	31	31	0	0
Potasio 0,3%; glucosa 4%; solución salina 0.18%	31	71	40	0
Cl-: cloruro; K+: potasio; Na+: sodio Fuente: Datos extraídos del Compendio Electrónico de Medicamentos

La reanimación se consigue a menudo mediante una serie de retos de fluidos (250-500mL de cristaloides) administrados durante 15 minutos hasta que se consigue una presión arterial normal. Cuando hay dudas sobre la capacidad de respuesta del corazón, se eligen 250 ml. Los objetivos de presión arterial incluyen la presión venosa central o la presión venosa yugular. La monitorización invasiva también produce la presión arterial media (PAM). Cuando los retos de fluidos mejoran la presión arterial, se considera que el paciente ha estado previamente hipovolémico. Si la PAM se mantiene, la reanimación se ha completado y se puede considerar el mantenimiento rutinario. Los objetivos varían desde un paciente bien perfundido con periferias calientes hasta aquellos que tienen como objetivo una diuresis adecuada.

Cuando existen dudas sobre la capacidad del corazón para responder a los retos de fluidos, puede probarse la elevación pasiva de las piernas (ver Cuadro 2),
. Esto se considera un desafío de fluidos simple, efectivo y reversible que no es invasivo. Sin embargo, después de 2L de líquido de reanimación y sin respuesta, los profesionales sanitarios deben buscar la ayuda de un experto, ya que el estado del paciente puede ser el resultado de una sepsis, una fuga capilar profunda (redistribución) o pérdidas anormales (por ejemplo, hemorragia interna).

El momento de la reposición de líquidos y la reanimación puede ser a veces tan importante como el volumen y el tipo de líquido administrado. Los estudios que investigan el momento de la reanimación de los pacientes en estado crítico han demostrado que una reanimación de líquidos agresiva y temprana (es decir, los pacientes reciben la mayor parte de los líquidos de reanimación en las seis horas siguientes al deterioro, junto con otras intervenciones si son necesarias) consigue mejores resultados que la reanimación de líquidos tardía (es decir, la mayor parte de los líquidos se administran más de seis horas después del inicio del deterioro),
.

Mantenimiento rutinario

Para los pacientes que requieren fluidos de mantenimiento (y que tienen riñones sanos y no tienen comorbilidades que afectarían a la homeostasis de los fluidos), es adecuado administrar un fluido a base de glucosa y un segundo fluido, generalmente a base de sodio, para aumentar el volumen intravascular
. Esta ingesta de líquidos debe ser suficiente para mantener un equilibrio de líquidos uniforme o estable. Lo ideal es que se administre por la vía oral normal o mediante alimentación enteral por sonda. Cuando estas técnicas fallan, el líquido puede administrarse a través de una cánula intravenosa
.

La dosis de volumen es de 1mL/kg/hora o 25mL/kg/día o 2L para un paciente de 70kg, y la composición debe coincidir con la del plasma normal. Los pacientes deben recibir dosis de electrolitos de 1mmol/kg/día de potasio, sodio y cloruro (véase la tabla 3).

Tabla 3: Dosis diarias recomendadas de líquidos y electrolitos
Agua	Sodio (Na+)	Potasio (K+)	Cloruro (Cl-)
1mL/kg/hora	1mmol/kg/día	1mmol/kg/día	1mmol/kg/día
Fuente: National Institute for Health and Care Excellence

Tabla 4: Composición electrolítica de 1L de fluidos comunes
Diluyente 1	%	Diluyente 2	%	mL	Añadir	.	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glucosa	4	1,000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL			1,000				131	5	111
				1,000		3/40		40	50	200
NaCl	0.9	Glucosa	5	1,000	K+	2/27		154	27	181
CHO: carbohidrato; Cl-: cloruro; CSL: lactato de sodio compuesto; Na+: sodio; NaCl: cloruro de sodio; K+: potasio
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plasma	0.8		2,3		0,8		140		4,5		106
Ca2+: calcio; Cl-: cloruro; K+: potasio; Mg2+: magnesio; Na+: sodio; PO43-: fosfato Fuente: Mark Tomlin

Si no se aportan otros nutrientes, el líquido de mantenimiento intravenoso debe contener 400kcal (100g) de glucosa para mantener la ingesta y evitar la cetosis (del metabolismo de las grasas). La tabla 4 ilustra la composición de los fluidos intravenosos habituales. Un volumen medio diario (1mL/kg/hora) de líquido de mantenimiento habitual equivale a unos 2L diarios. Los requerimientos de electrolitos objetivo son de 1mmol/kg de K+, Na+ y Cl-. Para un paciente de 70 kg, esto supone 70 mmol de K+, Na+ y Cl-. La tabla 4 muestra, por tanto, que para un paciente de 70 kg, 2L diarios de glucosa al 4% y NaCl al 0,18% con 40mmol/L de potasio proporcionarían un mantenimiento ideal de líquidos y electrolitos. La prescripción de 2L de suero salino al 0,9% con potasio proporcionaría 300mmol de sodio y 360mmol de cloruro, que serían suficientes electrolitos para cuatro días.

Redistribución y reposición de las pérdidas anormales

Las pérdidas de líquidos deben ser sustituidas por bolsas intravenosas que contengan todos los electrolitos que se han perdido
. Esto sólo puede hacerse conociendo los componentes electrolíticos de estas pérdidas y conociendo la composición de las bolsas intravenosas. Por lo tanto, los farmacéuticos y los profesionales sanitarios deben conocer el contenido de sodio de la solución salina al 0,9%, de Hartmann y de las combinaciones de glucosa y solución salina.

Las pérdidas inusuales incluyen, entre otras, las pérdidas por vómitos y por sonda nasogástrica, las pérdidas por drenaje biliar, la diarrea, la sudoración y las pérdidas por fístula pancreática/yeyunal/estoma. Cada una de estas pérdidas tiene diferentes composiciones electrolíticas
.

Tabla 5: Composición electrolítica de las diferentes salidas de fluidos
	Sodio (mmol/L)	Potasio (mmol/L)	Cloruro (mmol/L)	Hidrógeno (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
Vómito	20-60	14	140	60-80	0
Diarrea	30-140	30-70	0	0	20-80
Fuente: National Institute for Health and Care Excellence

Los vómitos o la diarrea importantes pueden provocar grandes pérdidas de electrolitos que deben reponerse (véase la tabla 5). Aunque la solución salina al 0,9% es un fluido de reanimación ideal, probablemente se utiliza en exceso como fluido de mantenimiento y puede causar acidosis hiperclorémica, reducción de la perfusión renal e IRA.

Los prescriptores deben conocer el estado de los fluidos del paciente y planificar qué fluidos intravenosos proporcionar en las próximas 24 horas, en lugar de prescribir una bolsa tras otra. Esto plantea la siguiente recomendación más importante de la guía NICE: revisión o reevaluación.

Evaluación o reevaluación del estado de los fluidos

Pueden utilizarse retos de fluidos regulares para evaluar el estado actual de los fluidos del paciente. Por ejemplo, 250mL de solución salina al 0,9% administrados durante 15 minutos se utilizan para evaluar el impacto del fluido en la presión sanguínea (presión venosa central o venosa yugular). Si el paciente mejora y luego se desvanece, es necesario continuar con la reanimación. Si el paciente se encuentra mal y empieza a toser esputo rosado (edema pulmonar), ahora está sobrecargado y necesita diuréticos intravenosos o ha entrado en insuficiencia cardíaca.

La elevación pasiva de las piernas (véase el Recuadro 2) también puede ayudar a evaluar a los pacientes porque es fundamentalmente un desafío de fluidos fácilmente reversible.

La mayoría de los pacientes hospitalizados que tienen la tensión arterial baja (o una taquicardia compensatoria) se consideran hipovolémicos hasta que se demuestre lo contrario.

Función del farmacéutico

Los farmacéuticos pueden hacer una contribución significativa al conocer el contenido de sodio de los numerosos fármacos y diluyentes que se requieren para su administración. El conocimiento de la formulación y el acceso al resumen de características del producto (o a los formularios pediátricos) son fuentes útiles para ello. La tabla 6 ilustra algunos de estos factores; sin embargo, debe tenerse en cuenta que los resultados pueden variar según la marca.

Tabla 6: Contenido de sodio de los fármacos y diluyentes intravenosos
Fármaco	Forma	Potencia	Contenido de sodio (mmol)	Diario sodio (mmol)	Diluyente	Contenido de sodio (mmol)	Sodio total diario (mmol)
Piperacilina y tazobactam	Frasco	4.5g	11,35	34,0	100mL de solución salina al 0,9%	15,4	80
Eritromicina	Frasco	1g	0.0	0,0	1.000mL de solución salina al 0,9%	154,0	616
Claritromicina	Frasco	500mg	1,0	2.0	250mL de solución salina al 0,9%	38,5	79
Cotrimoxazol (para la neumonía por Pneumocystis carinii) 64kg	Frasco	480mg/5mL	1.7	27,2	500mL de glucosa al 5%	0,0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 par	Vial	1 par/5mL	6.8	41,0	100mL de solución salina al 0,9%	15,4	87
Fuente: Datos extraídos del Compendio Electrónico de Medicamentos Piperacilina y tazobactam 4,5g en 100mL de solución salina al 0,9% tres veces al día = 80mmol/día Eritromicina 1g en 1L de solución salina cuatro veces al día = 616mmol/día Claritromicina 500mg en 250mL de solución salina al 0.9% dos veces al día = 79mmol/día Cotrimoxazol 120mg/kg para paciente de 64kg implica 16 amperios (4 amperios en 500mL cuatro veces al día) = 27mmol/día Pabrinex 2 pares en 100mL de solución salina 0.9% tres veces al día = 87mmol/día

La tabla 6 muestra que la prescripción de Tazocin® (piperacilina y tazobactam; Pfizer, Surrey, Reino Unido) 4,5g tres veces al día en 100mL de NaCl 0,9% añadirá 80mmol de sodio al paciente, lo que probablemente sea su necesidad total de sodio durante 24 horas. La eritromicina debe diluirse en 1L de líquido para su administración periférica (las recomendaciones de las marcas varían); esto añade más de 600mmol de Na+. La dilución de eritromicina con glucosa produce una mezcla menos estable, pero reduce significativamente la carga de sodio. Si se dispone de un catéter venoso central, se puede administrar 1g en 100mL, reduciendo así la carga de sodio a 62mmol. El cambio del macrólido por la claritromicina reduce la frecuencia de la dosis a dos veces al día y el volumen del diluyente a 500mL al día y, por tanto, la carga de sodio a 79mmol. El cotrimoxazol para Pneumocystis jiroveci
o P. carinii (120mg/kg) produce una dosis diaria calculada de 15-25 amperios de 480mg. La dosis diaria se suele dividir en cuatro porciones. Puede ser muy útil dividir en ampollas enteras y disolver cada dosis en 500mL de un diluyente determinado para facilitar la administración; sin embargo, esto suele ser difícil de prescribir. Esta enorme carga de volumen puede reducirse si se dispone de un acceso venoso central. La dosis de Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tokio) puede variar, pero una dosis elevada en pacientes con adicción al alcohol también supone una carga significativa de sodio.

Otras cuestiones importantes de formulación surgen cuando se utilizan comprimidos efervescentes, que a menudo contienen bicarbonato sódico (véase la tabla 7). Muchos de los nuevos comprimidos bucodispersables no contienen sodio.

Tabla 7: Contenido de sodio de los comprimidos solubles/efervescentes
Producto	Dosis	Sodio (mmol)	Potasio (mmol)	Fosfato (mmol)
Paracetamol soluble	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 comprimido	0,1	12,0
Fosfato Sandoz® (HK Pharma)	1 comprimido	20.4	3,1	16,1
Prednisolona soluble	5mg comprimido	1,2	0,0	0,0
Fuente: Datos extraídos de eMC

Resumen

Conseguir una hidratación óptima es un elemento esencial del cuidado integral del paciente. Los farmacéuticos y los profesionales sanitarios deben conocer las cinco R de la fluidoterapia intravenosa en adultos hospitalizados, y ser capaces de reconocer las consecuencias de una fluidoterapia intravenosa mal gestionada (por ejemplo, edema pulmonar, edema periférico y depleción de volumen y shock). Debido a la falta de bibliografía, el NICE recomienda que se realicen más investigaciones sobre la incidencia de las complicaciones durante y como resultado de la fluidoterapia intravenosa
.

• Este artículo se actualizó el 18 de diciembre de 2018 para enmendar un error en la Tabla 7. El contenido de sodio de Sando-K y el contenido de fosfato de Phosphate Sandoz eran cada uno 0,1 mmol más bajos de lo que es preciso. Ambos han sido ahora corregidos.